Met Prof. Jan De Bleecker (neurologie UZ Gent en AZ Sint-Lucas Gent) staan we stil bij de soms moeilijke diagnose van Myasthenia Gravis (MG). En wat zijn de behandelperspectieven of mogelijke valkuilen onderweg?

Het UZ Gent heeft een multidisciplinair neurologisch referentiecentrum (NRMC), om patiënten met ernstige perifere zenuw- en spierziekten en neuromusculaire transmissieziekten zoals myasthenia gravis (MG) te ondersteunen op maat. MG is een soms ernstige zeldzame neuromusculaire auto-immuunziekte met complexe en chronische lichamelijke symptomen die de spieren van het lichaam verzwakken en die potentieel levensbedreigend kunnen zijn. Uit recente bevragingen blijkt dat tot 58% van de patiënten met MG moeilijkheden ondervinden bij hun dagelijkse activiteiten, waardoor soms meer dan 50 uur per week steun van een zorgverlener nodig is. 

Omdat het een zeldzame ziekte is met zeer wisselende presentatie, zijn sommige artsen niet voldoende alert. Dat frustreert omdat verkeerde en late diagnoses geregeld het gevolg zijn, wat leidt tot verkeerde behandelingen en onbegrip. De allereerste Europese Myasthenia Gravis-dag begin deze maand moest de aftrap vormen van een bredere campagne, in de context van de wereldwijde MG Awareness-maand.

Waarom is de diagnose soms moeilijk? 

Prof. De Bleecker: “Allereerst omdat de symptomen wisselen waardoor je naar de avond toe of na intensief gebruik van de spieren, de symptomen uitlokt, terwijl ze ’s anderendaags in de ochtend tijdens een doktersbezoek verdwenen kunnen zijn. De symptomen kunnen ook heel lokaal optreden. Soms alleen in de vorm van diplopie en een neerhangend ooglid (oculaire vorm), soms met bijkomende articulatie- of slikstoornis, ademhalings- of lidmaat-spier-vermoeibaarheid (veralgemeende MG)."

"Dat leidt tot bezoeken bij NKO, oogartsen, longartsen, fysiotherapeuten,... De ‘grilligheid’ veroorzaakt soms ongeloof bij arts en patiënt en zijn omgeving. Het komt er vooral op aan dat de arts bij zijn differentieel diagnose ook denkt aan deze ziekte en geloof hecht aan de soms subjectieve vermoeibarheidsklachten, die niet met pijn, centraal nerveuze klachten etc. gepaard gaan.”

Patiënten worden soms ten onrechte beschouwd als “chronisch vermoeidheidssyndroom”, een zwak gedefinieerde diagnostische categorie.

Die klachten objectiveren is niet steeds vanzelfsprekend?

“Neen. Je kunt de antilichamen bepalen in het bloed. Deze test is niet terugbetaald, maar niet duur. Daarmee kun je 80% van de veralgemeende vorm van MG opsporen, maar slechts 50% bij de oculaire vorm.”

“Daarnaast kennen we de niet altijd sluitende elektromyografie (EMG) -testen. Single fiber EMG is een meer specifieke test, maar evenmin absoluut. Soms vind je bij een andere spierziekte ook een gestoord single fiber onderzoek. Geen enkele test laat je toe om myasthenie met 100% zekerheid uit te sluiten. Uitsluiten is moeilijker dan bevestigen van voor de hand liggende gevallen zoals een 80-jarige met slikstoornissen die wisselen overdag, ’s avonds toenemen en die naderhand een forse toename toont van antilichamen.”

Behandeling

“Klassiek behandelen we de mensen symptomatisch eerst met pyridostigmine, dat de zenuwoverdracht wat langer doet doorwerken. Zelden lukt het daarmee alleen."

"Een volgende stap is immunosuppressie met corticoïden en niet-steroïdale immunosuppressieve middelen (o.a. azathioprine, mycofenolaat mofetil) die vooral helpen om cortisone te sparen en latere opflakkeringen te voorkomen.  Die laatste werken maar op een maanden-termijn, corticoïden slaan sneller aan. Daarmee kunnen we ongeveer 80% van de mensen behoorlijk helpen. Soms heel goed, soms goed maar met aanzienlijke bijwerkingen: osteoporose, gewichtstoename, allerlei cosmetische nevenwerkingen zoals hirsutisme en striemen in de buik, zeldzaam heupkopnecrose,… Die bijwerkingen zijn helemaal niet leuk, en soms onaanvaardbaar zeker voor sommige nog jonge patiënten en patiënten met co-morbiditeiten zoals diabetes mellitus, ernstige osteoporose, maagulcera,...”

Schade beperken

Weliswaar tonen patiënten zich overwegend tevreden met de huidige behandeling, maar dat neemt niet weg dat de levenskwaliteit voor de meerderheid nog verre van optimaal is. Essentieel voor hen is dat ze zelfstandig kunnen blijven en nog hun beroep kunnen uitoefenen.

“Recente patiëntenbevragingen en PROM’s wijzen uit dat vrij veel patiënten nog resterende zwakte kennen en een sterk gereduceerde levenskwaliteit, meer dan zijzelf en artsen soms vermoeden. Bij auto-immuunziektes gaat het om gecombineerde ‘disease damage’ en ‘disease activity’. Klassiek voorbeeld is reuma, maar ook bij MG dien je permanenten schade door de ziekte en haar behandeling te scheiden van echte ziekte-activiteit. Door tijdig en doortastend te behandelen, beperk je de permanente schade. Opgelet dat je niet te veel ‘disease damage’ accumuleert terwijl je de ziekte probeert te controleren.”

“De Vlaming is niet zo tuk op cortisone en verzet zich soms zelf tegen de correcte behandeling. Vooral niet-ervaren artsen koesteren reserves tegenover cortisone. Maar als je te lang wacht, krijg je de ziekte soms nog moeilijk onder controle. Daar zullen de nieuwe geneesmiddelen ons kunnen helpen omdat ze zeer goed en snel de ziekte kunnen onderdrukken en zo de schade beperken.”

“Het gaat om twee grote groepen medicatie: (1) complement inhibitoren. Ze verhinderen de binding tussen het complement en de pathogene antilichamen, een belangrijk mechanisme waardoor beschadiging optreedt. Actueel bestaat een intraveneus middel (eculizumab) dat bij zeer ernstige veralgemeende MG onder strenge voorwaarden terugbetaald is. Farma werkt ook aan complement inhibitoren die men subcutaan kan toedienen, wat het patiëntencomfort verbetert. De tweede groep (2) zijn de FcRN monoklonalen. Deze stoffen zorgen voor een verhoogde afbraak van immunoglobuline G, ook de pathogene, die in natuurlijke conditie telkens terug in de bloedbaan recirculeren. Ze hebben gelukkig zo goed als geen invloed op de algemene immuniteit.”

“Hoe die producten zich Europees zullen inschakelen in het therapeutisch algoritme, zal afhangen van de kostprijs en de frequentie waarmee je ze als patiënt moet gebruiken in combinatie met klassiekere, goedkope medicatie. We hopen als experts dat we ze relatief vroeg in het ziektestadium kunnen inzetten vooraleer te veel permanente schade aan de patiënt wordt berokkend. Voor een deel is die medicatie al succesvol in routinegebruik buiten Europa. Het gaat om dure medicijnen die restrictief terugbetaald zullen worden na akkoord van gesubspecialiseerde neurologen verbonden aan een NRMC.”

Real world data

“Probleem is dat het Riziv voor terugbetaling registratie eist van real world data via NRMCs, waarvan de waarde zonder controlegroep beperkt is en die de werklast voor de beperkte groep van Belgische experts steeds opdrijft. Concentreren op expertcentra heeft voor- en nadelen: de diverse artsen die patiënten met hun eerste klachten zien, moeten voldoende alert blijven, anders gaat de vroegdiagnostiek er op achteruit.” Patiënten zullen begrip moeten opbrengen voor het feit dat deze medicaties duur zijn en sowieso selectief toegepast zullen worden. “Maar er is geen twijfel dat deze nieuwe groepen geneesmiddelen een flinke stap vooruit betekenen voor anders moeilijk te helpen patiënten, o.a. ook voor deze met co-morbiditeiten.”