Van de €18,3 miljoen aan onterechte facturatie die werd ontdekt door de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het Riziv, is een deel te wijten aan het gebruik van "meer voordelige" nomenclatuurcodes.

"Als er verschillende nomenclatuurcodes zijn voor medische procedures, kiezen sommige zorgverleners voor de duurste code. Upcoding is een wijdverspreide sport", merkt Benoît Collin, administrateur-generaal van het Riziv, op. "Het is daarom belangrijk om eenduidige codes te hebben. Dat is nu niet altijd het geval. Via de hervorming van de nomenclatuur proberen we deze codes leesbaarder te maken. Een regel moet duidelijk zijn. Bovendien moet de toepassing ervan controleerbaar zijn".

Meer dan de helft van de onterecht gefactureerde bedragen is te wijten aan administratieve fouten, vergissingen in het facturatieproces of een verkeerde interpretatie van de regelgeving. Uit het jaarverslag van de DGEC blijkt bijvoorbeeld dat in de periode 2019 tot 2021 12 ziekenhuizen het quotum van vergoedbare pakketten voor PET-scans hebben overschreden. In totaal werd 4,1 miljoen euro ten onrechte gefactureerd. "Alle centra hebben vrijwillig de onterechte kosten volledig terugbetaald", legt Erik Rossignol, DGEC-communicatieverantwoordelijke, uit.

Dubbele diefstal

Naast upcoding betreffen frauduleuze facturen - die opliepen tot 8 miljoen euro in 2023 - meestal prestaties die niet werden geleverd. "Een apotheker pleegde fraude voor een bedrag van 850.000 euro door valse codes te creëren voor 1.500 doosjes met 13 verschillende geneesmiddelen", legt Dr. Philip Tavernier, medisch algemeen directeur van de DGEC, uit. "Hij werd veroordeeld tot de vrijwillige terugbetaling van de 850.000 euro, met een boete van 50% van de fraude (450.000 euro) en een voorwaardelijke straf van 3 jaar waarin zijn activiteiten zullen worden gecontroleerd, met het risico dat hij een boete van 100% moet betalen in het geval van verdere overtredingen."

Dr. Tavernier benadrukt de noodzaak om frauduleus gedrag te voorkomen. "Het is belangrijk om fraude goed te identificeren om recidive te voorkomen. Fraude in de gezondheidszorg is dubbele diefstal. Het is een onrechtmatig gebruik van het geld van de belastingbetaler en daarbovenop berooft het patiënten van het budget dat ze nodig hebben om behandeld te worden."

Op degenen die zich afvragen of de activiteit van de DGEC winstgevend is (11,7 miljoen vrijwillig terugbetaald in 2023 van de 18 miljoen), antwoordt Dr. Tavernier dat "elke DGEC-inspecteur 2,7 keer meer genereert dan hij kost". Hij voegt eraan toe dat "het steeds moeilijker wordt om fraude vast te stellen", dat "het belangrijk is om ter plaatse te gaan" en dat sommige zorgverleners "niet aarzelen om goede advocaten in te schakelen om hun belangen te verdedigen."