Na het incident vorige week waarbij een patiënte overleed nadat ze aan de verkeerde heup was geopereerd, vraagt dr. Dirk Maes zich af of de checklist die gangbaar is bij een dergelijke ingreep, correct werd toegepast. Uroloog Maes is al jaren geboeid door zorgkwaliteit en accreditatie.

Vorige week woensdag overleed in het AZ Groeninge Kortrijk een 92-jarige vrouw nadat ze werd geopereerd aan de verkeerde heup. Pas toen de familie er zelf op gewezen zou hebben dat de verkeerde kant in het verband zat, werd de vergissing duidelijk, luidt het. In hoeverre dat klopt, zal intern onderzoek moeten uitwijzen, maar het ziekenhuis geeft zelf toe dat er een fout is gebeurd: niet alle procedures werden correct opgevolgd.

Time-out
Dirk Maes: “Waar het eigenlijk over gaat bij dergelijke problemen, is dat de checklist correct wordt toegepast. In 2009 voerde dr. Gawande (Harvard Medical School) de Safe Surgery Checklist in, een gestandaardiseerde vragenlijst die intussen internationaal aanvaard is en ook in Vlaamse ziekenhuizen gehanteerd wordt.”

De methode bestaat uit enkele fases. Als voorbereiding op een operatie overloopt men met de patiënt de checklist, hetzelfde gebeurt als de patiënt in de operatiezaal komt (time-out) en dan heb je de sign-out als de patiënt de operatiezaal verlaat. De bedoeling is dat het operatieteam bewust stilstaat bij het operatieproces waarbij de fysieke integriteit van de patiënt in het spel is. Er wordt gecheckt of het om de juiste patiënt, ingreep, zijde… gaat. Een 20-tal vragen wordt overlopen. In de voorbereiding wordt al een teken aangebracht aan de kant waar de patiënt geopereerd wordt. Dat teken moet zichtbaar zijn als men de patiënt afdekt met doeken. Dat systeem is sluitend.

Afvinken
“De lijst op zich is perfect sluitend als methode, maar het risico is dat men de lijst geleidelijk aan enkel als een afvinklijst ziet zonder echt nog bewust bij elke vraag stil te staan”, signaleert dr. Maes. “Alleszins moet tijdens de time-out iedereen die bij de ingreep betrokken is (anesthesioloog, chirurg, instrumentist, verpleegkundigen…), fysiek aanwezig zijn in de operatiezaal en niets anders doen dan die lijst overlopen. Als men de Safe Surgery Checklist correct toepast, dan zet men het proces stop wanneer op een van de vragen geen duidelijk antwoord komt. In Groeninge is men blijkbaar enkele keren door een gaatje in het systeem gepasseerd zonder dat het proces stopte”, vermoedt hij.

Op het moment dat de patiënt de operatiezaal verlaat (sign-out) wordt gecontroleerd of de naalden en de compressen geteld zijn, of het biopsiemateriaal klaar is… “Maar men heeft soms de neiging om na de afloop van een ingreep te volstaan met het feit dat men geen problemen heeft ervaren. Terwijl bijvoorbeeld al eens voorvalt dat niemand weet waar zich een afgenomen biopsie bevindt”, weet dr. Maes. Sta je evenwel echt rigoureus bij elke vraag stil, dan zal zich een dergelijke vergissing niet voordoen.

Uit een incidentmelding komen sowieso heel wat zaken uit die de moeite lonen om fouten te vermijden in de toekomst, al is die melding bij ons soms nog taboe.

Verantwoordelijkheid
Belangrijk is ook dat iedereen zijn verantwoordelijkheid neemt in het team. “Nog altijd komt het voor dat men niet iedereen als gelijkwaardig bekijkt die in de operatiezaal staat. Soms schuift een chirurg of een anesthesioloog de verantwoordelijkheid af op een assistent om zelf bijvoorbeeld een zaalronde te doen tijdens die processen. Of een verpleegkundige krijgt niet de kans om een foutmelding te geven. Om dan het incident niet te willen bekendmaken  als achteraf bleek dat er iets fout liep”, schetst dr. Maes de problematiek. Al zegt hij er meteen bij dat hij ervan overtuigd is dat het AZ Groeninge een kwaliteitsziekenhuis is. “Ik ken ook de kwaliteitsverantwoordelijke en die neemt zijn vaak zeer serieus. Maar zelfs dan kunnen er nog altijd fouten opduiken. Het is dus niet omdat de lijst is afgevinkt, dat het proces correct is toegepast.”

Audits
Zelf maakte hij al heel wat kwaliteitsaudits mee. “Als ikzelf audits doe in ziekenhuizen bij het peri-operatief proces, dan past men de procedure altijd correct toe in het OK. Maar dan voel ik wel aan in hoeverre dat gedrag ‘gemaakt’ is, dan wel of deze werkwijze tot de ziekenhuis- en veiligheidscultuur behoort. En of een verpleegkundige ook de kans heeft om het proces te stoppen als die vindt dat dat nodig is. Je mag dit soort incidenten  zeker niet gaan wijten aan de werkdruk. Het checken neemt niet zoveel tijd in beslag.”

En hij getuigt: “Ik heb zelf ook bij een banale procedure een incident meegemaakt – de voorhuid van een patiënt moest bewaard blijven terwijl we ze toch verwijderd hadden – waarbij het protocol niet gevolgd was. Het grootste risico zit bij routine-ingrepen in het ziekenhuis. Bij heel speciale ingrepen zal de kans dat er iets fout loopt, kleiner zijn omdat men dan doorgaans meer gefocust is. De overheid moet blijven sensibiliseren voor een sterk ingebouwde veiligheidscultuur.