Een van de blikvangers op het Aalsterse congres Kritieke Diensten was het panelgesprek over verlenging van therapieën onder het moderatorschap van Frans Van der Veken (A.S.Z.). Het spanningsveld tussen een curatieve en palliatieve setting bevindt zich niet zelden in een grijze zone, ook tussen artsen en verpleegkundigen onderling. De rol van de familie wint aan belang maar dat vergemakkelijkt de zaak niet.

Frans Van der Veken verdiende in deze materie ruimschoots zijn sporen met meer dan 20 jaar ervaring als hoofdverpleegkundige op de pijnkliniek op de teller, en als coördinator van palliatieve zorg in het A.S.Z.. Hij was ook betrokken bij het ethisch comité ASZ sinds 2018. Als panellid moest dokter Anne Rombaut in laatste instantie verstek geven, maar ze werd waardig vervangen door dokter Erna Van Droogenbroeck, voormalig diensthoofd anesthesie in A.S.Z. en equipe-arts palliatieve zorg. Andere deelnemers aan het debat waren Marc Peersman, docent Odisee, specialist ethiek; Joke Van Eessen, bachelor verpleegkunde, IZ UZ Gent, masterstudent verantwoorde zorg; en dr. Nikolaas De Neve, intensivist OLV Aalst.

De moderator stak van wal met de vaststelling dat in het A.S.Z. vorig jaar bijna 600 aanvragen palliatieve zorg binnenliepen, waarbij de inbreng van de dienst intensieve zorg (IZ) toch uitermate beperkt bleek. Nikolaas De Neve schetste de ingewikkelde omgeving voor IZ en palliatieve zorg, die haaks op elkaar lijken te staan. De plotse switch van geavanceerde IZ in een hoogtechnologische omgeving naar een pallliatieve setting is immers niet eenvoudig, 

Marc Peersman pleitte ervoor om in eerste instantie te streven naar een positieve outcome, maar van zodra de outcomeprognose niet meer verbetert, dient men niet-behandelbeslilssingen te nemen: “Dan moet men de natuurlijke sterfleijkheid toelaten in een warme omgeving.”

“Grote verschillen voorbij”

Voor enige beroering in de zaal zorgde een vraag uit het publiek die peilde naar een verschil in aanpak tussen A.S.Z. en OLV (met een katholieke achtergrond). Volgens dokter De Neve zijn we dat stadium van grote verschillen op dat vlak voorbij: “We wegen heel gelijklopend in de twee ziekenhuizen prognoses en therapieën af. Iets anders is uiteraard de (geloofs)overtuiging van de patiënt.”

Ook de verschillende invalshoeken die kunnen ontstaan tussen verpleegkundige en arts aan het bed van de patiënt – met mogelijke spanningen als gevolg - passeerden de revue. “Bedside verpleegkundigen hebben een belangrijke inbreng om de patiëntenwensen aan te geven. Maar finaal beslist de arts”, stelde de moderator-verpleegkundige de zaken scherp. Waarbij dr. De Neve wel preciseerde dat telkens bij een nieuw contact met de patiënt alles weer gecheckt moet worden omdat situaties veranderen en de patiënt zich anders kan voelen.  “DNR-codes zijn dynamisch, te herevalueren en te bespreken met het hele team.”

Verpleegkundigen

Joke Van Eessen nam het wat meer op voor de verpleegkundigen: “De arts beslist niet alleen met andere artsen, verpleegkundigen moet hij erbij betrekken want zij zijn de ‘advocaat’ van de patiënt, en staan er door de verzorging dicht bij. Weliswaar blijft de eindbeslissing bij de arts liggen, maar iedereen moet kunnen meegaan in dat soort gesprekken.”

Aan dr. Van Droogenbroeck dan om op haar beurt met cijfermateriaal uit te pakken: “20% van de IZ-patiënten overlijdt op IZ. Bij zeven op de tien patiënten in een uitzichtloze situatie beslist men al om de behandeling te verminderen of te stoppen, in communicatie met de arts, de intensivist en de IZ-verpleegkundigen. Die laatsten hebben het meeste contact met de patiënt en ze krijgen bovendien ook veelal weerklank van de families. Er bestaan al niet-reanimatiecriteria, maar die criteria moeten er ook komen voor het einde van het leven. Belangrijk is dat familie en team dezelfde info krijgen. Uit studies is bekend dat het inschakelen van een palliatieve equipe en overleg met de familie de zorgkwaliteit verbetert. 

In een formulier staat met wie alles besproken is, -ook met huisarts- en dat wordt tevens getekend door de arts.”

De overgang van een curatieve naar een palliatieve setting blijft hoe dan ook delicaat, onderstreepte dr. De Neve: “We flirten constant met die settings. Om het met een boutade van een bekende professor te zeggen: op IZ kun je virtueel alles en iedereen in leven houden, maar is dat wenselijk? In de hedendaagse geneeskunde lopen meer en meer chronische patiënten rond waardoor men niet altijd meer curatief bezig is.”

Therapeutische hardnekkigheid 

Dat de familie geregeld druk uitoefent om therapeutisch hardnekkig te werk te gaan om de patiënt in leven te houden, was een heikel punt dat dr. De Neve aanhaalde. “Nochtans neemt die familie geen therapeutische keuzes op zich, al geeft de wet patiëntenrechten wel meer zeggingsrecht aan familie. Moeilijk is dat voor de arts, maar Je moet wel altijd de communicatie openhouden. Je kunt het grondig oneens zijn met de familie en dat uitspreken”, meent hij. “Ook moet je als arts aangeven dat bepaalde situaties niet meer menselijk zijn voor het familielid dat in leven wordt gehouden.” Dokter Van Droogenbroeick vulde die zienswijze aan met de stelling dat men in ernstige situaties de arts niet kan verplchten om blijvend levensverlengend te werken.

Overigens bevat de Eed van Hippocrates vandaag nog wel de passage dat de arts al het mogelijke moet doen om zijn patiënt in leven te houden, maar nu is het leven zoveel mogelijk rekken niet meer de eerste doelstelling”, wist Marc Peersman. “Wel moet je het verdriet van de familie begrijpen, want die wil het gevoel hebben dat ze alles voor haar familielid gedaan heeft.”

“Hebben jullie al samengewerkt met collega’s die principieel tegen euthanasie zijn en hoe pak je dat dan aan?”, luidde nog een publieksvraag. Volgens dr. De Neve is euthanasie op IZ eerder een zeldzaam fenomeen omdat de IZ-benadering er haaks op staat. Joke Van Eessen zei dat ze wel al in aanraking kwam met een euthanasievraag op intensieve zorg. En dat je wanneer je op het moment van uitvoering verantwoordelijk bent voor die patiënt en je je hierbij niet goed voelt, je mag weigeren om deel te nemen en kan aangeven dat je de zorg wilt opnemen voor een andere patiënt."

Tot slot drong Marc Peersman erop aan dat men de zuiverheid van een aantal begrippen zoals euthanasie, opdrijven van de pijnstilling en sedatie niet aantast: “De grijze zone en de verwarring ontstaan dan net.”

Al bij al een gesmaakt debat en een nieuwe stap naar de start van één Aalsters ziekenhuis waarvan de naam volgende week wordt bekendgemaakt.

> Dag van de Palliatieve Zorg met vier puzzelstukken opo 14 oktober

> Congres kritieke diensten focust op zorgcontinuüm en donorschap