Harttransplantatie is een zeer nuttige optie bij gevorderd hartfalen, maar helaas volstaat het aantal donoren niet om volledig aan de behoeften te voldoen. Een kunsthart zou dan ook een alternatief kunnen zijn. Hoe ver staan we daarmee? Tekst en uitleg door Walter Droogne (Cardiologie, UZ Leuven) op het 38e jaarlijkse congres van de Belgian Society of Cardiology (BSC, februari 2019).
Volgens W. Droogne, voorzitter van de Belgian Working group on Heart Failure and Cardiac Failure, zijn we nog niet toe aan een volledig kunsthart. Medische hulpmiddelen voor linkerventrikelassistentie daarentegen geven toch al bemoedigende resultaten. Ze verbeteren de overleving en zorgen voor een bevredigende levenskwaliteit. Ze hebben waarschijnlijk een duurzaam effect, maar ze kosten nog vrij veel. De hoge kosten-batenverhouding vormt een rem op de terugbetaling in ons land.
Volgens Amerikaanse gegevens van het 8e jaarlijkse rapport van het INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) bedraagt de overleving bij patiënten met een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie 95% na één jaar en 49% na vier jaar (1).
Medische hulpmiddelen voor ventrikelassistentie houden een risico op bijwerkingen in, maar de technologie verbetert gestaag. De MOMENTUM 3-studie heeft de HeartMate 3-pomp, een magnetische centrifugaalpomp, vergeleken met de HeartMate II-pomp, een axiale pomp (2). Het primaire eindpunt van de studie was een samengesteld eindpunt van overleving na twee jaar zonder invaliderend cerebrovasculair accident en overleving zonder heringreep wegens een slechte werking van het toestel.
Het primaire eindpunt werd bereikt door 79,5% van de patiënten met een magnetische centrifugaalpomp en door 60,2% van de patiënten met een axiale mechanische pomp (p < 0,001 voor non-inferioriteit; hazard ratio = 0,46, en p < 0,001 voor superioriteit). Er diende minder vaak een heringreep wegens slecht functioneren te worden uitgevoerd in de groep met een centrifugaalpomp dan in de groep met een axiale pomp: respectievelijk 1,6% en 17% (hazard ratio 0,08; p < 0,001). De sterfte en de frequentie van invaliderend cerebrovasculair accident waren vergelijkbaar in de twee groepen, maar de totale frequentie van cerebrovasculair accident was lager in de groep met een centrifugaalpomp (10,1% versus 19,2%; hazard ratio = 0,47; p = 0,02).
“De technologie is sterk verbeterd, maar er treden toch nog vaak bijwerkingen op”, verklaarde W. Droogne. Bij een per-protocolanalyse werd geen enkel geval van trombose van de pomp waargenomen in de groep met de HeartMate 3-pomp, maar de totale frequentie van cerebrovasculair accident was toch 10% en die van invaliderend cerebrovasculair accident 7%. 27% van de patiënten heeft een maag-darmbloeding ontwikkeld. Die bloedingen kunnen ernstig zijn en in 12% van de gevallen was chirurgie geïndiceerd. De frequentie van infecties van het medische hulpmiddel en van sepsis bedroeg respectievelijk 24% en 13,8%. Rechterhartfalen en ventriculaire ritmestoornissen werden waargenomen bij respectievelijk 31% en 24% van de patiënten.
In eerdere studies werd een correlatie vastgesteld tussen maag-darmbloedingen bij patiënten met een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie en een verworven von Willebrandfactordeficiëntie (3). Het risico op verworven von Willebrandfactordeficiëntie zou minder hoog zijn met centrifugaalpompen dan met axiale pompen (4). In de MOMENTUM 3-studie werd evenwel geen significant verschil tussen de twee toestellen waargenomen, ook al was de cumulatieve frequentie van bloedingen lager met de centrifugaalpomp. Dat wijst erop dat nog andere factoren meespelen zoals oxidatieve stress en afwijkingen van de microcirculatie.
Indicaties
Volgens de richtlijnen van de ESC (European Society of Cardiology) is inplanting van een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie enkel geïndiceerd bij patiënten met een gevorderd hartfalen met persisterende, ernstige symptomen sinds meer dan 2 maanden, ondanks een optimale behandeling met medicatie en een ander medisch hulpmiddel (implanteerbare defibrillator, resynchronisatietherapie) en meer dan 1 van de volgende symptomen: linkerventrikelejectiefractie lager dan 25%, VO2max lager dan 12l/kg/min, minstens 3 ziekenhuisopnames zonder duidelijke uitlokkende factor tijdens het afgelopen jaar, nier- en/of leverinsufficiëntie… (5).
Het is nog niet duidelijk wat de optimale timing is voor een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie. Als een procedure heilzame effecten blijkt te hebben in zeer gevorderde gevallen, wordt die vaak ook toegepast in minder ernstige gevallen. De procedure is ook doeltreffend in minder kritieke situaties, maar het verschil is dan minder groot omdat de ziekte minder ver gevorderd is (6).
De ideale kandidaat is uiteindelijk iemand die ook in aanmerking komt voor een harttransplantatie, maar voor wie er geen donor bestaat. De risicofactoren voor een minder gunstige evolutie zijn vergelijkbaar voor beide behandelingen. Patiënten die te ver zijn voor harttransplantatie, zijn ook te ver voor plaatsing van een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie.
Contra-indicaties
Relatieve contra-indicties voor plaatsing van een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie zijn een leeftijd hoger dan 70 jaar, chronische nierinsufficiëntie (serumcreatinine > 3mg/dl), morbide obesitas, een recent cerebrovasculair accident, een andere ernstige ziekte zoals kanker of cirrose, rechterventrikelfalen… De patiënt moet blijk geven van een goede therapietrouw en moet in staat zijn om de instructies na te leven die hij krijgt na de interventie. De evaluatie dient uiteindelijk geval per geval te worden uitgevoerd.
Conclusie
In hun richtlijnen stellen de Europese experts dat plaatsing van een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie moet worden overwogen bij patiënten met hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie die zich in een ver gevorderd ziektestadium bevinden ondanks een optimale behandeling én die in aanmerking komen voor een harttransplantatie. Er wordt dan een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie geplaatst om de symptomen te verbeteren, het risico op ziekenhuisopname te verlagen en voortijdig overlijden te vermijden. In die situatie slaat het de brug naar een transplantatie (richtlijn klasse IIa, bewijskracht C).
Plaatsing van een medisch hulpmiddel voor ventrikelassistentie kan ook worden overwogen bij terminaal hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie bij patiënten die een optimale behandeling krijgen en niet in aanmerking komen voor transplantatie. Het doel is dan het risico op voortijdig overlijden te verminderen (richtlijn klasse IIa, bewijskracht B). In ons land wordt dit type hulpmiddelen nog niet terugbetaald gezien de kosten-batenverhouding.
