"Naar aanleiding van de recente publicatie “geen significante verbetering centralisatie complexe chirurgie” (ASGB) op 5 oktober online en in de meest recent editie van De Specialist, hadden wij als ABES (Audit voor Belgian Esophageal Surgery, een vereniging van Belgische slokdarmchirurgen van alle centra die deze slokdarm ingrepen wel nog uitvoeren), toch graag enige duiding willen geven."

1.         Vooreerst betreuren we ten zeerste dat snel getrokken conclusies gebaseerd op een confidentieel rapport dat nog volop in de beoordelingsfase zit (door nationale en internationale experten) naar buiten gebracht wordt op dergelijk kortzichtige wijze. Bovendien in een moment waarop confidentialiteit mensen weerhoudt om te kunnen reageren.

2.         Daarenboven zijn sommige beweringen (“1 pancreas centrum moet stoppen wegens aantallen”, “Nederland komt terug van de centralisatie”) en conclusies naar ons mening fout. 

Op basis van welke criteria beoordeel je de kwaliteit van een conventie, wanneer deze kwaliteit niet bij aanvang is gedefinieerd. De mortaliteit? De 30 dagen mortaliteit is wel degelijk met 33% gedaald sinds de centralisatie (van 4.2% in de pre-centralisatie periode naar 2.8% sinds de centralisatie) ondanks een pittige COVID periode. Is deze daling statistisch significant? Neen, de gecorrigeerde 30d postoperatieve mortaliteit heeft een OR 0.671 95%CI [0.42-1.06], p=0.087. Deze kan ook niet statistisch significant zijn, daar het aantal slokdarmingrepen en vooral het aantal events (overlijden na de ingreep) in België beide al laag waren en nu dus nog lager zijn. Je moet met andere woorden een veel grotere groep opereren om een statistisch significante reductie te kunnen aantonen. Dat wil niet zeggen dat de resultaten niet klinisch relevant zijn en dat de centralisatie heeft gefaald. Eenzelfde rekensom telt voor de 90 dagen mortaliteit. Deze is met 25% gedaald sinds de centralisatie (van 9.5% in de pre-centralisatie periode naar 7.1% sinds de centralisatie). Opnieuw niet statistisch significant (Gecorrigeerde 90d mortaliteit OR 0.765 95%CI [0.57-1.03], p=0.076) owv het kleine aantal ingrepen en overlijdens.

Zoals gezegd zijn er voor de start van de conventie nooit duidelijke eindpunten gedefinieerd. Indien men toen gedefinieerd had dat een centralisatie in België pas als succesvol beschouwd kon worden bij een reductie van de 30d of 90d mortaliteit met 25%, 30%, 35%, 50%... Dan hadden we toen al kunnen weerleggen dat dit nooit mogelijk was binnen de huidige aantallen in ons Land. Er worden in België minder dan 500 slokdarm ingrepen per jaar uitgevoerd. In een perfect ontworpen gerandomiseerde studie vraagt een 33% reductie in 30d mortaliteit (bvb van 4.2% naar 2.8% zoals nu) een sample size van 5408 ingrepen om tot statistische significantie te komen (α=0.05 en power=0.8)… Daar hebben we in België dus meer dan 10 jaar voor nodig. 

Is de kwaliteit voor slokdarmheelkunde in België verbeterd (want dat was de insteek van de centralisatie)? Daarop is ons antwoord unaniem ja.

-          De mortaliteit cijfers zijn gedaald en komen nu dichter bij deze van grote internationale datasets  zoals deze van de ESODATA study group met een 30 dagen mortaliteit van 2.0% and 90-day mortaliteit van 4.5%. Echter er is ook in ons ogen nog een grote marge voor verbetering in de toekomst. 

-          Er is een degelijke prospectieve registratie van patiënten, therapiekeuzes, complicaties, morbiditeit en mortaliteit. Een dergelijke volledige complicatieregistratie is ongezien in België. Een dataset die door de leden van Het Belgisch Kankerregister zeer uitgebreid en secuur wordt geanalyseerd, opgevolgd, besproken en gemedieerd waar nodig. 

-          De conventie heeft binnen de centra en consortia nieuwe samenwerkingsakkoorden en degelijke protocollen gecreëerd om de zorg voor deze patiënten zo optimaal mogelijk en zonder delay te laten verlopen.

-          Er is een nauwe samenwerking tussen de verschillende expertcentra, waarbij informatie wordt uitgewisseld, geanalyseerd en kennis gedeeld.

-          De oprichting van een ABES vereniging met als doel samenwerken, kwaliteit verbeteren en gemeenschappelijke onderzoeksprojecten te creëren. Dit steeds in nauwe samenwerking met het kanker register en het RIZIV.

Kan de kwaliteit voor slokdarmheelkunde in België nog beter? Absoluut!

-          Met een nog grondigere registratie, audits van de centra, goed gedefinieerde kwaliteitscriteria ipv enkel de huidige gedefinieerde kwantiteitscriteria,…

-          Maar vooral ook met analyses van de levenskwaliteit voor en na de heelkunde, onderzoeksprojecten betreffende functionele, relationele, mentale outcome ipv alleen oncologische of heelkundige outcome, inclusie van de patiëntenvereniging om de stem van de Patiënt te kunnen horen, want die is in deze huidige vorm van de conventie niet gehoord.

Kortom, de kwaliteit van de slokdarmheelkunde in België was al goed, maar is nu nog beter. Een conventie vernietigen op een niet bij de start gedefinieerd eindpunt dat bovendien nooit haalbaar is, is eigenlijk zeggen dat je in België geen centralisatie wenst, ongeacht de outcome. 

ABES (Audit voor Belgian Esophageal Surgery)