Het Kartel richt zich met een brief tot de administrateur-generaal van het Riziv Jo De Cock met een waslijst opmerkingen, kritieken en suggesties voor de laagvariabele zorg (LVZ). Kwestie van het kind niet met het badwater weg te gooien.

De lijst op zich is alvast de moeite en het is nogmaals een bewijs dat het systeem nog niet echt matuur is. 

Naast iedere voorschrijver een inspecteur?

Geregeld stelt het Kartel anomalieën vast in consumptieprofielen die niet medisch verklaard kunnen worden (onlangs nog de meting van de neusweerstand en monitoring). "Ofwel kan men dit blauw-blauw laten en op het einde van elk jaar een lineaire tariefreductie doorvoeren waarbij degenen die zorgvuldig gewerkt hebben dan relatief zwaarder gesanctioneerd worden. Op die manier zal er zelden voldoende budget beschikbaar zijn voor nieuwe initiatieven of voor de meer dan noodzakelijke opwaardering van sommige disciplines of verstrekkingen (bv. raadplegingen). Ofwel zet men naast iedere voorschrijver een inspecteur, wat niet alleen praktisch onmogelijk is maar ook tot eindeloze discussies zou aanleiding geven. Ofwel tracht men op een verstandige manier hier en daar een aantal verstrekkingen te forfaitariseren."

"Om die reden blijven we het principe van de LVZ steunend, zij het met correcties van technische constructiefouten." 

Constructiefouten: overzicht

-Pathologiegroepen: "Ook wij waren enigszins verwonderd toen we voor het eerst de 57  pathologiegroepen onder ogen kregen. Sommige lagen voor de hand, andere zoals hartchirurgie minder. Deze DRG’s werden uitgewerkt door een werkgroep met vertegenwoordigers van het VBS en van de universiteiten; de syndicaten waren daarbij niet betrokken, alleszins het onze niet. Het was dan ook nogal verwonderlijk dat de latere kritiek hierop precies vanuit het VBS kwam."

-Heelkunde: "Nogal wat chirurgen en gynaecologen hebben in de medische pers hun beklag gemaakt dat dit systeem hun belangen zou schaden. Onzes inziens slaat deze kritiek nergens op: de heelkundige ingreep of bevalling is net de trigger voor de DRG en in 100% van de gevallen zal men de chirurg of de gynaecoloog, en de bijhorende anesthesist, kunnen identificeren en voor 100% vergoeden."

-Pathologische anatomie 1: "We waren er ons niet tijdig van bewust dat sommige ziekenhuizen hun anatomisch pathologische onderzoeken uitbesteden aan een privé-labo, of aan het labo van een ander ziekenhuis. Dit heeft inderdaad geleid tot een constructiefout. De honorariummassa die deze privélaboratoria genereren is niet opgenomen in de LVZ. Deze privé-laboratoria zullen uiteraard ook in het nieuwe systeem voor de LVZ-patiënten per verstrekking blijven factureren. De ziekenhuizen die geen dienst pathologische anatomie hebben zullen nu een vergoeding krijgen voor een dienst die ze niet verstrekken, en in de ziekenhuizen die deze dienst wel hebben zullen de artsen een lager dan het hen toekomende bedrag krijgen. Het is niet duidelijk waarom destijds voor de onderaanneming in de klinische biologie een andere regeling getroffen werd dan voor de andere diensten."

-Radiotherapie: "Voor deze dienst geldt een gelijkaardige kritiek,  maar wellicht gaat het om kleinere bedragen."

"Het is niet erg coherent dat voor sommige medisch technische diensten geen uitzondering voorzien wordt en voor andere zoals de dialyse wel. Een ziekenhuis dat geen erkenning voor een dezer diensten heeft zou er ook geen LVZ-vergoeding mogen voor krijgen. Voor de primaire verstrekkingen die de DRG bepalen is dergelijke uitzondering wel voorzien."

-Pathologische anatomie 2: "We hebben al enkele malen vernomen dat sommige chirurgen beslist hebben om bij bepaalde ingrepen geen pathologisch onderzoek meer aan te vragen (bv. tonsillectomie, circumcisie, galblaas). In de eerste plaats moet men zich afvragen of deze onderzoeken vandaag in alle gevallen noodzakelijk zijn. We nemen aan dat daarvoor in de diverse disciplines richtlijnen bestaan. De LVZ aangrijpen om deze beslissing te nemen is niet alleen te verwerpen maar ook zinloos. De anatomisch patholoog zal in elk geval zijn aandeel in het GPB blijven krijgen ongeacht of hij de prestatie heeft uitgevoerd of niet, en het aandeel van de chirurg zal er niet door toenemen. Ten minste indien men bij de primaire verdeling blijft. Op termijn zal bij elke herziening het GBP afnemen zonder dat het aandeel van de chirurg daarom zal toenemen."

-Verdeling: "Tijdens de werkzaamheden van het Overlegcomité hebben we bij herhaling aangedrongen op een verplichte ‘primaire’ verdeling. We blijven uitdrukkelijk bij die stelling. Nu toestaan dat een andere verdeling wordt toegepast zou tot chaotische toestanden leiden waarbij sommigen zich inderdaad zouden kunnen gesterkt voelen in het idee dat het niet meer uitvoeren van noodzakelijke verstrekkingen hen zal ten goede komen (cfr. supra). Naast alle interdisciplinaire problemen dreigt dit kwaliteitsvernietigend te werken. We begrijpen niet goed waarom diverse advocaten zich uitputten in het vinden van een juridisch sluitende oplossing voor een alternatieve verdeling."

-Neonatologie: "Er bestaat blijkbaar nogal wat heterogeniteit in de activiteit van de N*-diensten. Kleinere diensten met slechts enkele pediaters zouden begrijpelijkerwijze opzien tegen een te hoge wachtbelasting en daarom zieke neonaten gemakkelijker doorverwijzen naar een NICU. Met hogere uitgaven tot gevolg. Bovendien worden de NICU-prestaties wel uitgesloten. In grotere diensten nemen de pediaters deze neonaten zelf onder hun hoede. De verschillen in consumptie van bepaalde -maar niet alle- verstrekkingen wijzen dan wel degelijk op verschillen in pathologie-ernst en niet op overgebruik. Meerdere van deze prestaties lenen zich overigens niet tot overconsumptie. Met een GBP worden alle diensten over dezelfde kam geschoren en wordt een onbillijke vergoeding geïntroduceerd. Sommige diensten hebben al een verlies van ettelijke duizenden euro berekend. Het zou de zaken vooruit helpen indien de dienst deze verschillen zou kunnen objectiveren."

Verzoekschrift tot vernietiging?

"Naar verluidt hebben de pediaters een verzoekschrift tot vernietiging van de wet op de LVZ ingediend bij het Grondwettelijk Hof. Het zou jammer zijn dat het kind met het badwater verdwijnt."

"Als mogelijke oplossingen zien wij o.a. het gebruik van de APR-DRG van de neonaat en niet die van de moeder. Het volledig weren van alle neonatale verstrekkingen uit de LVZ gaat ons te ver. Niet alle verschillen zijn alleen maar aan de ernst van de pathologie toe te schrijven. Met het aanpassen van de lijst van uitgesloten verstrekkingen moet o.i. een compromis zeker mogelijk zijn. Als uit te sluiten verstrekkingen denken we dan aan: bv. CPAP, navelkatheter, lumbaalpunctie, plaatsen maagsonde, intubatie, infuus, …"

"De totale honorariummassa van de neonatologie is niet van die aard dat ze heel het systeem zou kunnen hypothekeren. De pediaters hebben ons bovendien verzekerd dat ze mits de nodige aanpassingen het principe van de LVZ wel kunnen aanvaarden."

-Accreditering: "Zoals we in het Overlegcomité en ook schriftelijk aan de minister hebben laten weten, moet met het nieuwe systeem absoluut vermeden worden dat potentieel kwaliteitsreducerende maatregelen genomen worden. Om die reden blijft de accrediteringsvergoeding best buiten de LVZ. Het zal wel juist zijn dat de totale accrediteringvergoeding in het GPB slechts een beperkt bedrag uitmaakt en dat er buiten de LVZ nog voldoende incentives zijn om te accrediteren, niettemin blijft dit een principieel foutieve keuze."

-Intramurale permanentie door intensivist: "Ook hier is het erg jammer dat deze kwaliteitsbevorderend incentive nu wordt uitgesmeerd over de talrijke diensten waar geen gekwalificeerde permanentie aanwezig is."

-Consulten bij gehospitaliseerde: "Werden om dezelfde reden op ons verzoek gelukkig wel uit de LVZ geweerd."

-Urgentiehonoraria: "Er zijn argumenten voor en tegen om deze honoraria in de LVZ te houden. Gezien de in het verleden vastgestelde misbruiken blijven ze er voor de meeste verstrekkingen wellicht beter in."

-Monitoring: "Hier geldt dezelfde redenering. Wij verkiezen een herziening van de nomenclatuur waar deze verstrekkingen die op zich weinig om het lijf hebben, geïntegreerd worden in toezicht of raadpleging."

-Niet-toewijsbare honoraria: "Wanneer die het gevolg zijn van de toewijzing van honoraria voor diensten die het ziekenhuis niet ter beschikking heeft dan moet dit in de eerste plaats voorkomen worden (cfr. supra). Wanneer het GPB-aandeel voor niet-verrichte prestaties niet op naam of per dienst kan worden toegewezen dan zal dit intern in overleg moeten worden toegewezen, eventueel aan een fonds."

-Ereloonsupplementen: "theoretisch is er enige vermindering van de ereloonsupplementen mogelijk alhoewel de impact ons eerder gering lijkt. We stellen voor om punt mee te nemen in de werkgroep ereloonsupplementen."

-Administratie: "Het kan niet ontkend worden dat het nieuwe systeem voor de ziekenhuizen een belangrijke bijkomende administratieve last betekent. Allicht zal het administratieve kader nog toenemen en bijgevolg onze indirecte kosten. In het dossier van de netwerken vrezen we overigens een gelijkaardige evolutie. Uiteindelijk stelt zich dan telkens de vraag of het sop nog de kool waard is."

-Associaties: "We kunnen alle artsen op dit ogenblik alleen maar de raad geven om zich zo snel mogelijk op een degelijke manier te associëren. Indien de netwerken worden uitgerold dan zal dit nog belangrijker worden."

-Besparing: "We denken dat er voldoende inspanning gedaan werd om dit systeem niet met of als een besparingsoperatie te laten van start gaan. Die zal er in een volgende fase echter wel komen wanneer de facturatie niet correct gebeurt of wanneer sommige artsen louter uit (vermeend) eigenbelang bepaalde verstrekkingen niet meer zullen aanvragen (cfr. supra)."

Robert Rutsaert en Reinier Hueting hopen dat een en ander nog in overleg kan worden bijgestuurd. "In geen geval kan het systeem worden uitgebreid zonder de gevraagde bijsturing."

Lees ook: indrukwekkend-verzet-tegen-sputterende-laagvariabele-zorg