Leidde tunnelvisie na verkeerde diagnose tot dood patiënte?

Een pediater van het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) moest zich afgelopen donderdag voor de Tongerse rechtbank verantwoorden voor de dood van de 11-jarige Luana in 2011. Het meisje overleed aan de gevolgen van een niet ontdekte diabetes. De kinderarts bleef vasthouden aan een verkeerde diagnose en de waarschuwingen van de ouders over de toestand van hun dochter werden niet aan hem doorgegeven door het verplegend personeel, luidt de aanklacht.

"Ik beschikte niet over die essentiële puzzelstukken", verdedigde de kinderarts zich voor de Tongerse rechters. Het openbaar ministerie vroeg een gevangenisstraf met uitstel van een jaar en een boete van 800 euro of een werkstraf van 120 uur.

Opgestapelde stoelgang

Op zaterdag 16 november 2021 werd het meisje naar de spoeddienst van het ZOL gebracht omdat ze al enkele dagen niets gegeten had, weinig dronk en ook niet naar het toilet was geweest. Op de spoedafdeling werd vastgesteld dat de stoelgang zich opgestapeld had in de dikke darm. Onmiddellijk werd het protocol voor zulke klachten opgestart, maar in tegenstelling tot bij volwassenen werd er bij het meisje geen bloedafname of urineanalyse gedaan. Ze kreeg wel een lavement toegediend. 

De op zaterdag gestelde diagnose door de assistent met wachtdienst werd ook op zondag door de dienstdoende kinderarts en door zijn collega bevestigd. Het meisje leek aan de beterhand tot haar ouders vaststelden dat ze ongewoon veel water dronk. Daarop verwittigden ze het verplegend personeel, die hen geruststelden dat dit betekende dat het meisje aan de beterhand was.

Diabetes

De informatie werd niet genoteerd in het medische dossier of doorgegeven aan de behandelende kinderarts. Terwijl de ouders hun dochter zagen achteruitgaan, was de arts van mening dat haar toestand verbeterde. Dat was vooral te wijten aan de tunnelvisie bij de -wat later bleek foutieve- diagnose die bij de opname was gesteld. Donderdag verschenen er zwarte kringen onder de ogen van het meisje, hyperventileerde ze en kronkelde ze van de pijn. In de nacht van donderdag op vrijdag overleed het meisje. Uit de autopsie bleek dat ze aan diabetes leed. Dat zou ontdekt zijn als er een bloedafname was gebeurd.

"De ouders hebben het gevoel gehad dat ze tijdens de opname niet werden geloofd", zei hun advocaat, meester Steve Geerdens. "Alle opmerkingen die ze maakten tegen de dokters en het personeel zijn in dovemansoren terecht gekomen. Zij zagen hun meisje achteruit gaan. Na een week was ze meer dan tien kilo verloren, was bleek en had continu dorst. Haar ouders voelden aan dat het niet klopte, kaartten dat aan maar werden wandelen gestuurd en kregen geen gehoor in het ziekenhuis."

Zonder cruciale informatie

Volgens de advocaat van de pediater, meester Pieter Helsen, bereikte die cruciale informatie de kinderarts niet. Hij was wel op de hoogte van de hyperventilatie, maar dat kwam volgens hem omdat het meisje bang was voor een nieuwe maagsonde. Dat ze die avond opnieuw begon te hyperventileren, kon echter niet verklaard worden door die angst omdat er toen van een sonde geen sprake meer was. "Hij had aangegeven hoe ze daarmee (hyperventilatie red.) moest omgaan. Mijn cliënt is 's avonds terug langsgegaan. Ze sliep toen en hij kreeg te horen dat ze goed gegeten had en dat alles goed ging." Het verplegend personeel verwittigde hem niet toen het meisje na het bezoek van de kinderarts een nieuwe aanval kreeg. 

Verplegend personeel

"Er kunnen vragen gesteld worden over de houding van het verplegend personeel", zo merkten zowel Geerdens als Helsen op. "Hij is verantwoordelijk maar afhankelijk van het verplegend personeel dat minuut tot minuut de situatie opvolgt", aldus meester Pieter Helsen. De ouders vinden het onterecht dat de kinderarts alleen terecht stond. Zij hadden liever gezien dat ook het verplegende personeel en de andere artsen op de beklaagdenbank zaten.

Meester Geerdens klaagde ook de trage vooruitgang van het dossier aan en hekelde dat het een jaar en twee maanden duurde vooraleer er een brief werd verstuurd nadat er een deskundige was aangesteld. Pas in februari 2023 kwam die met zijn verslag waarop daarna nog gerepliceerd moest worden. 

De ouders worden nog dagelijks geconfronteerd met het overlijden van hun dochter. De familie vraagt een schadevergoeding van 72.000 euro. 

Het vonnis is voorzien op 3 oktober.

U wil op dit artikel reageren ?

Toegang tot alle functionaliteiten is gereserveerd voor professionele zorgverleners.

Indien u een professionele zorgverlener bent, dient u zich aan te melden of u gratis te registreren om volledige toegang te krijgen tot deze inhoud.
Bent u journalist of wenst u ons te informeren, schrijf ons dan op redactie@rmnet.be.