Wij kunnen ons gelukkig prijzen want wij kunnen terecht genieten van een uitstekende gezondheidszorg. De kwaliteit van de geneeskunde is wereldtop. We beroepen er ons bovendien op dat betaalbaarheid van deze zorgen bij de besten van de wereld behoort. In theorie is dit ook zo. En toch. De mening van ASGB'er Paul Putzeys.

In de praktijk is deze betaalbaarheid, ook voor de minst bedeelden, dikwijls een fictie. Het uitstellen van noodzakelijke zorg is een toenemend fenomeen.

De toegankelijkheid van de zorg is gebaseerd op 2 pijlers:

-          enerzijds een verplichte ziekteverzekering die een solidariteit veronderstelt tussen alle landgenoten. De ‘premie’ van deze verzekering wordt bij een loontrekkende betaald door werknemer en werkgever. Bij zelfstandigen door de verzekerde zelf. In beide stelsels is er een aanvulling van de overheid. Geen enkele landgenoot kan zich onttrekken aan dit verplichte stelsel. Zoals in elk verzekeringscontract heeft de verzekeringnemer recht op een vergoeding bij ziekte.

-          anderzijds een tarievenakkoord (‘conventie’) waarbij zorgverstrekkers er zich toe verbinden vooraf bepaalde honoraria toe te passen met een beperkt remgeld ten laste van de verzekerde.

Dit systeem moet in theorie ernstige financiële gevolgen bij een ‘schadegeval’ voorkomen. De zieke moet kunnen rekenen op tariefzekerheid met een beperkte eigen bijdrage.

Praktijk anders

De praktijk is evenwel anders. De tariefzekerheid waarvoor iedereen verplicht een aanzienlijke bijdrage betaalt, wordt op talrijke manieren ondergraven.

Essentieel in de honoraria en tariefzekerheid is de (twee)jaarlijkse overeenkomst artsen – ziekenfondsen (‘conventie’) waarbij een meerderheid van artsen zich ertoe verbindt afgesproken honoraria toe te passen en waarbij ook de eigen bijdrage van de patiënt wordt vastgelegd. De zorgzoekende weet dus waaraan zich te verwachten bij ziekte of nood aan zorg. Men spreekt van tariefzekerheid als een meerderheid van de artsen toetreedt tot de conventie. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen huisartsen en specialisten en in beide beroepsgroepen is deze meerderheid vereist. De waakzame patiënt kan zich dus informeren bij welke arts hij/zij aan ‘conventietarieven’ terecht kan voor zijn medische zorg.

Artsen zijn vrij om tot zulke conventie toe te treden of niet. Artsen die akkoord gaan met de overeengekomen tarieven (= geconventioneerde artsen) kunnen ter compensatie van een potentieel inkomensverlies aanspraak maken op een overheidsbijdrage (‘sociaal statuut’) ter ondersteuning van hun eigen sociale zekerheid.

Hiaten

Dit mooi ogende systeem vertoont evenwel grote hiaten en mankementen. Na het afsluiten van een akkoord pakt de overheid telkens uit met de geruststellende boodschap aan de bevolking dat er voor de patiënten tariefzekerheid bereikt is, wel wetende dat het pas bereikte akkoord virtueel is en dat de patiënt allerminst van tariefzekerheid kan genieten. De rechthebbenden sluiten de facto verplicht een (zorg)verzekering af zonder gewaarborgde risicodekking. 

Waar zitten die hiaten bij een afgesloten overeenkomst?

-          als er geen meerderheid geconventioneerden huisartsen is in een bepaald arrondissement, dan zal de patiënt daar ook niet op tariefzekerheid kunnen rekenen

-          de artsenspecialisten worden als één groep beoordeeld. Als van één of meerdere disciplines (bv gynaecologie, dermatologie…) geen meerderheid conventioneert, dan zal de zorgzoekende verzekerde nauwelijks betaalbare zorg vinden, ondanks zijn betaalde verzekeringsbijdrage

-          artsen kunnen zich onttrekken aan de plicht van tariefzekerheid via de ‘bijzondere eis’ en de prestaties na afspraak. Dit opent de poort tot het massaal negeren van de onderhandelde tarieven.

-          helemaal ongerijmd is het principe van de ‘partiële conventie’. Dit betekent dat artsen zich ertoe verbinden om voor een beperkt deel van hun activiteit de onderhandelde tarieven te respecteren. In de praktijk heeft dit veelal tot gevolg dat patiënten slechts mits hoge supplementen op korte tijd geholpen kunnen worden. Om het betaalbaar te houden moet de zorg uitgesteld worden met mogelijks nefaste gevolgen

Het probleem van de financiële drempels situeert zich dus niet zozeer in de eerstelijns geneeskunde, maar wel in de tweede en derde lijn. Een patiënt die zorg behoeft en door de huisarts verwezen wordt naar de tweede lijn riskeert geconfronteerd te worden met zeer hoge niet terugbetaalde kosten. Zelfs indien de patiënt verwezen wordt naar een geconventioneerde specialist dan worden vervolgraadplegingen vaak geleid naar private kabinetten die buiten het tarievenakkoord vallen, of heeft hij niet de garantie dat een verdere doorverwijzingen binnen het kader van het tarievenakkoord verlopen.

Aanvullende verzekering

Een aanvullende hospitalisatieverzekering is allerminst een oplossing voor de falende toegankelijkheid. Het bestaan van een dergelijke verzekering betekent dat de bestaande verplichte ziekteverzekering tekortschiet. Essentiële zorg hoort thuis in het algemene stelsel, waarvoor een aparte hospitalisatieverzekering overbodig is. Indien 80% van de bevolking een dergelijke verzekering heeft afgesloten dan zijn de overige 20% allicht sociaal zwakkeren die een verzekering tegen essentiële zorgen het meeste nodig hebben.

Een grondige aanpassing van het conventiesysteem dringt zich op:

-          deconventie van bedreigde disciplines moet beteugeld worden

-          partiële conventie moet afgeschaft worden

-          een patiënt die zich met zijn gezondheidsprobleem bij een geconventioneerde huisarts aanbiedt moet de garantie hebben dat hij/zij in heel het ziektetraject kunnen rekenen op geconventioneerde tarieven, ook bij noodzakelijke nazorg in privépraktijken.

-          de kosteninducerende hospitalisatieverzekering mag geen betrekking hebben op de medische zorg, maar moet zich beperken tot de hotelfunctie in ziekenhuizen.

Virtueel tarievenakkoord

Het huidige overlegsysteem leidt tot een tarievenakkoord dat zelfs door een hoge Riziv-ambtenaar als virtueel bestempeld werd. Het is zo absurd dat vele artsen die dit akkoord mede onderhandelen onmiddellijk na de ondertekening hun achterban aanbevelen om het te verwerpen. Hun prestaties worden wel door het RIZIV vergoed volgens de afgesproken tarieven, maar zelf rekenen zij hun patiënten een veelvoud aan. Het komt erop neer dat terugbetalingstarieven onderhandeld worden die sommigen naar eigen goeddunken vermenigvuldigen.

Dr. Paul Putzeys, bestuurslid ASGB