Het Riziv(Algemene Raad, DGEC) heeft een nieuw actieplan opgesteld voor de controle in de gezondheidszorg binnen de Commissie voor Fraudebestrijding, in samenwerking met ziekenfondsen en de FOD Volksgezondheid. Het actieplan beslaat drie jaar (2024-2026). Het werd begin deze week goedgekeurd door de Algemene Raad van het Riziv. Er werden 5 strategische doelstellingen bepaald in het licht van het optimale gebruik van de beschikbare middelen in de gezondheidssector.
Net zoals doelmatige zorg maakt de controle van de gezondheidszorg deel uit van de wettelijke en fundamentele opdracht van het Riziv om de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg zo goed mogelijk te gebruiken. Controle is een essentiële schakel in de duurzaamheid van de Belgische gezondheidszorg. Dit actieplan levert dan ook een zeer concrete bijdrage aan transversale aandachtspunten, zoals de betrokkenheid en responsabilisering van alle actoren.
Het actieplan focust op vijf strategische doelstellingen die elk bijdragen tot een beter bestuur en een efficiënter gebruik van de middelen.
1. Structurele preventie van fouten en fraude: het Riziv benadrukt het belang van het voorkomen van administratieve fouten, misbruik en fraude vanaf het begin. Voorkomen is beter dan genezen. Wat volgens de bestaande regelgeving niet kan worden gecertificeerd, moet aan de bron worden voorkomen voordat een factuur wordt verwerkt.
Dit principe wordt weerspiegeld in de ontwikkeling van geavanceerde IT-tools en de hervorming van de nomenclatuur. Een belangrijk voorbeeld is de ontwikkeling van een " tariferingsmotor ", een systeem dat ontworpen is om niet-conforme facturering te voorkomen.
2. Gerichte inspecties en controles: het Riziv richt zich op inspecties op basis van systematische risicoanalyse, waardoor fraude eerlijker en doeltreffender kan worden opgespoord.
In het belang van een rechtvaardige aanpak is het essentieel dat de pakkans in elk zorgdomein even groot is. Elk gebied moet daarom het onderwerp zijn van een risicoanalyse. De resultaten van de Riziv-inspectie tonen aan dat de financiële impact van controleacties op basis van eigen risicoanalyses veel groter is (75%) dan die van acties op basis van externe rapporten (25%);
Voor 2024 is een 'proof of concept'-project gepland op twee specifieke gebieden, waarbij het belang van factureringsgegevens en interne analyses bij de identificatie van risico's wordt benadrukt. Een van de projecten zal worden uitgevoerd in de gespecialiseerde geneeskunde voor intensive care, anesthesie, spoedeisende hulp en interventiediensten. Het tweede project focust op de verplegings- en bevallingszorg.
3. Proactieve opvolging en effectieve uitvoering van beslissingen: het Riziv erkent dat de meeste inbreuken onopzettelijk zijn, maar onderstreept het belang van actieve opvolging van opzettelijke fraude. Duidelijke communicatie over de specifieke risico's en een aangepast wettelijk kader zijn essentieel om recidive te voorkomen.
Voor een aantal zorgverleners bestaat er een definitief gerechtelijk bevel dat hen verplicht om terug te betalen, evenwel zonder dat ze dit daadwerkelijk doen. In de tussentijd blijven ze echter factureren aan het Riziv.
4. Betrokkenheid en responsabilisering van verzekerden en zorgverleners: het Riziv stimuleert meer inzicht en responsabilisering bij verzekerden en zorgverleners. Door verzekerden te informeren over de kosten van prestaties die voor hun rekening worden gefactureerd, worden ze waakzamer en meer betrokken. Voor zorgverleners ligt de nadruk op transparantie en vergelijking van factureringsgedrag om een efficiënter gebruik van middelen te stimuleren. Het is ook belangrijk om hen verantwoordelijker te maken bij het voorschrijven, via diensten zoals Prescription Support Services.
5. Efficiënt gebruik van expertise en inspectiemiddelen: het Riziv streeft naar een optimale samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de verschillende actoren die betrokken zijn bij het toezicht op de gezondheidszorg. Het gaat onder meer om een eenduidige communicatie tussen de inspectiediensten en een betere afstemming tussen de medisch adviseurs en de ziekenfondsen.
Tegen 2024 zal het totale budget voor gezondheidszorg meer dan 42 miljard euro bedragen. Het budget voor terugbetaling in de gezondheidszorg zal 37,825 miljard euro omvatten.
