De British HIV Association (BHIVA) raadt alle hiv-geïnfecteerde patiënten van 40 jaar of ouder aan een statine in te nemen om het cardiovasculaire risico te verkleinen, ook als ze geen hypercholesterolemie of hoog risico op hart- en vaataandoeningen vertonen. Dat zijn de eerste richtlijnen ter wereld die gevolg hebben gegeven aan de resultaten van de REPRIEVE-studie, die op het congres van de IAS 2023 in Brisbane is gepresenteerd.
REPRIEVE opent de weg naar een primaire cardiovasculaire preventie
De REPRIEVE-studie heeft de waarde van een statine in de primaire preventie bij hiv-geïnfecteerde patiënten onderzocht. Hiv-geïnfecteerde patiënten lopen een hoger risico op hartziekte, ongeacht de andere risicofactoren zoals roken, hypercholesterolemie en hypertensie. De prevalentie van hart- en vaataandoeningen is tweemaal hoger bij hiv-geïnfecteerde patiënten. De rekentoestelletjes die het cardiovasculaire risico berekenen in de algemene bevolking kunnen het risico bij hiv-positieve patiënten onderschatten. In de REPRIEVE-studie verlaagde pitavastatine eenmaal per dag het risico op ernstige cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, CVA, TIA, instabiele angina pectoris, perifeer arterieel lijden of revascularisatieprocedure) bij hiv-geïnfecteerde patiënten met een laag tot matig risico op ontwikkeling van een ernstige hart- en vaataandoening over een periode van tien jaar met 35%. De vorsers hebben pitavastatine voor hun studie geselecteerd omdat die statine weinig interacties aangaat met antiretrovirale middelen.
Richtlijnen van de BHIVA
De BHIVA raadt hiv-geïnfecteerde 40-plussers aan om een statine in te nemen, ongeacht hun cholesterolconcentratie en ongeacht het geraamde cardiovasculaire risico. Hiv-geïnfecteerde 40-plussers bij wie het risico op ontwikkeling van een ernstig cardiovasculair accident over een periode van 10 jaar wordt geraamd op 5% of meer, zouden prioritair een statine moeten krijgen, bij voorkeur pitavastatine in een dosering van 4mg/d. Een alternatief is atorvastatine 20mg/d. Bij patiënten die statines niet verdragen, wordt ezetimibe aangeraden.
De huisarts als spil bij de cardiovasculaire preventie
De richtlijnen van de BHIVA plaatsen de huisarts centraal in de cardiovasculaire preventie bij hiv-geïnfecteerde patiënten. De huisarts moet een statine voorschrijven. De hiv-referentiecentra zouden de huisartsen dan ook moeten meedelen waarom een statine geïndiceerd is. Daarom heeft de BHIVA een verklaring opgesteld die bij de brief naar de huisarts wordt gevoegd en waarin de huisarts wordt gevraagd om een statine voor te schrijven aan hiv-geïnfecteerde patiënten. De brief legt ook uit dat dat advies strookt met de richtlijnen van het NICE over het voorschrijven van statines. Hiv-klinieken en huisartsen moeten daarnaast ook adviezen geven voor een gezonde levenswijze: rookstop, lichaamsbeweging, een evenwichtige voeding en controle van het gewicht en van de alcoholconsumptie, om andere cardiovasculaire risicofactoren te bestrijden.
Enkele zeer praktische tips
Pitavastatine en atorvastatine gaan weinig interacties aan met antiretrovirale middelen, maar toch moet men enkele voorzorgsmaatregelen nemen als men een statine start bij hiv-geïnfecteerde patiënten.
- Bij patiënten die atazanavir of atazanavir plus ritonavir innemen, is het raadzaam om pitavastatine te starten in de laagste dosering en die dosering geleidelijk te verhogen, gezien het risico op stijging van de plasmaconcentratie van pitavastatine. De BHIVA wijst er ook op dat geboost atazanavir het best niet wordt voorgeschreven bij patiënten die atorvastatine innemen.
- Bij patiënten die darunavir of elvitegravir geboost met ritonavir of cobicistat innemen, wordt aangeraden om atorvastatine te starten in de laagst mogelijke dosering en de dosering voorzichtig te verhogen tot hoogstens 40mg/d.
- Bij patiënten die efavirenz en atorvastatine innemen, moet men de dosering van atorvastatine soms verhogen om een voldoende effect op de serumlipiden te verkrijgen.
Tot slot wordt ook aanbevolen om na te gaan of de antiretrovirale behandeling wel geschikt is voor patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Men schrijft het best geen abacavir of lopinavir/ritonavir voor bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Die patiënten behandelt men beter met atazanavir/ritonavir.
