De leden van het Kartel vinden de New Deal een goed werkstuk. Weliswaar formuleerden ze op negen vlakken opmerkingen om tot een goede omzetting te komen van de theorie naar de praktijk. Dat lieten ze weten aan de medicomut.
Een overzicht per domein.
1. Conventionering
- Zal een huisarts die gedeconventioneerd is, zich kunnen inschrijven voor deze derde weg terwijl hij (geheel of gedeeltelijk) gedeconventioneerd blijft?
- Hoe zal de (partiële) deconventionering worden beheerd (sociaal statuut, forfaitair gedeelte, enz.)?
- Wat gebeurt er met de waardering van atypische consultaties die meer tijd vergen (tabak, alcohol, psychotherapie, enz.) en die patiënten aantrekken die "buiten de het patiënteel" vallen? Hoe kunnen we voorkomen dat deze huisartsen met specifieke vaardigheden (die een specifieke opleiding vereisen) financieel worden benadeeld als ze verplicht geconventioneerd moeten zijn om zich bij deze derde weg aan te sluiten?
- Is het mogelijk om, als een geconventioneerde huisarts zich eenmaal op deze derde weg heeft begeven, achteraf terug kan keren of zich gedeeltelijk kan deconventioneren?
2. Remgeld
- Moet in dit nieuwe financieringsmodel (inclusief consultaties op afstand) remgeld worden geïnd (of niet)?
3. Teammanagement/coördinatie, administratieve lasten en personeelsbeheer:
- Zal er een budget voorzien worden voor het beheer van een New Deal-structuur (administratie, teammanagement en -coördinatie, personeelsbeheer, interpersoonlijk beheer, enz.)
- Zullen New Deal-praktijken worden gesteund om het risico dat gepaard gaat met aanwerving van betaald personeel op zich te nemen?
- Is deze extra administratieve last geraamd?
- In alle eerstelijnspraktijken leidt de omvorming van huisartsen tot werkgevers er alleen maar toe dat zij meer tijd kwijt zijn aan administratieve taken, met name aan het beheer van personeelszaken (daarom maken huisartsen vaak gebruik van telesecretariaten).
- Welke andere oplossingen kunnen worden overwogen om de huisartsen niet te dwingen hun kostbare tijd hieraan te besteden, ten koste van hun tijd voor patiënten, in een tijd waarin er een tekort is aan huisartsen, waarin de zorg en de pathologieën steeds complexer worden, waarin de hospitalisatieduur korter wordt en de termijnen voor onderzoeken en gespecialiseerde adviezen groeien, enz.
- Welke bijstand en/of opleiding zal worden verstrekt om de overgang naar deze nieuwe financieringsvorm te vergemakkelijken? Opleidingen ? Vademecum? Concreet advies?
- Zullen artsen die in dezelfde New Deal-praktijk werken, deel moeten uitmaken van een gemeenschappelijke associatie of volstaat een feitelijke vereniging?
- Wordt de sociale bescherming van zelfstandigen binnen een New Deal-praktijk verbeterd? Denk aan zwangerschap, ziekte, enz.
- Er wordt in de New Deal een beroep gedaan op heel wat praktijkondersteunende beroepsgroepen. Waar gaan die gevonden worden in tijden van tekorten? Gaat het aanbod afgestemd zijn op de vraag wanneer de New Deal wordt uitgerold?
- Ons lijkt het invoeren van zowel ‘huisarts-verpleegkundigen’ als ‘praktijkassistenten’ niet haalbaar en overbodig. De taken van de praktijk-assistent kunnen opgesplitst worden in taken die ofwel ook door het secretariaat uitgevoerd kunnen worden, ofwel ook door de verpleegkundige. Is het niet zinvoller om 1 opleidingskader op poten te zetten voor ‘de praktijkverpleegkundige’ (het nodige opleidingsniveau ligt volgens ons ook veel lager dan dat van de ziekenhuisverpleegkundige)?
4. Gemiddeld inkomen/patiënt:
- Zal een mogelijke gelijkwaardigheid van het gemiddelde inkomen/patiënt tussen de verschillende soorten praktijken (prestatiebetaling, forfait, New Deal) in overweging worden genomen?
- Zal een arts die in een New Deal-praktijk in regio X werkt, op prestatie-basis kunnen werken in regio Y, die xx km verderop ligt?
5. Financiering :
- Worden intellectuele prestaties geherwaardeerd door een verhoging van het vaste tarief (met dezelfde prijs per handeling)?
- Hoe kan ervoor worden gezorgd dat de financiering van dit nieuwe model de huidige en toekomstige steun aan bestaande praktijken (prestatiebetaling en forfait) niet vermindert?
- Praktijken hebben niet noodzakelijk voldoende ruimte om extra zorgverleners op te nemen: zal er een financiële stimulans zijn voor eventuele verbouwings-/uitbreidingswerkzaamheden of zullen die voor 100% door de huisarts moeten worden betaald? Is er een risico dat alleen praktijken die al over de nodige oppervlakte beschikken, (financieel) deze derde weg kunnen inslaan (discriminatie van de anderen!)?
- Blijven de premies Impulseo I, II en III (van de regio's) behouden?
- Hoe kunnen we garanderen dat huisartsen die deze derde weg inslaan, niet progressief anders betaald zullen worden in de loop der jaren?
- Zal het Riziv alleen kunnen beslissen om het forfait niet toe te kennen als aan één van de criteria niet wordt voldaan? Wat is de evaluatie van de naleving van de normen en de sanctie bij niet-naleving van bepaalde normen?
- Hoe zit het met teambeheer/coördinatie en personeelsbeheer? Zie eerder.
- Hoe zit het met de waardering en financiering van preventie, lokale structurele netwerken en actieve deelname aan het sociale en gezondheidsleven in de wijk?
- Is het mogelijk om na instappen in de New Deal terug te keren naar een ander type praktijk? Zo ja, op welke termijn?
- Zijn er studies die het voordeel van een derde weg van financiering van huisartsenzorg ondersteunen?
- Zal dit nieuwe hybride systeem van prestatiefinanciering/forfait een verplichte inschrijving in de New Deal praktijk inhouden, zoals momenteel het geval is wijkgezondheidscentra? Zo ja, voor hoe lang?
- Als de patiënt een andere arts raadpleegt die geen deel uitmaakt van de New Deal-praktijk waar hij is ingeschreven, wordt hij dan vergoed door het ziekenfonds?
- De voorstellen rond premiefinanciering zijn voor ons nog onduidelijk. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen premiefinanciering voor ondersteuning, kwaliteit, beschikbaarheid en samenwerking. Voor ondersteuning en kwaliteit wordt de bestaande premiefinanciering uitgebreid en is beschikbaar voor alle praktijkvormen. Voor samenwerking komt een aparte premiefinanciering enkel voor New Deal praktijkvormen, maar ons lijkt dit ook te moeten gelden voor alle praktijkvormen. Premiefinanciering voor beschikbaarheid wordt vermeld maar niet verder uitgewerkt in de tekst.
- Het voorstel om in de New Deal met een hoger GMD en lager prestatair honorarium te werken gaat de facto leiden tot 2 types honoraria en 2 types GMD. Ons lijkt dit een administratieve én dure soep te worden. Hoe gaat men dit praktisch en budgettair neutraal uitwerken?
- Vermits het GMD-bedrag in de New Deal hoger zal liggen per patiënt: wordt er nagedacht over kwaliteitscriteria (wat betreft dossierbeheer, vroegtijdige zorgplanning, patiëntenoverleg etc ...) voor het verkrijgen van dit forfait?
- Er is een budgettaire massa van 23mio voorzien voor de New Deal. Anderzijds wordt in het rapport vermeld dat alle systemen budgettair evenwaardig zijn. Hoe valt dit te rijmen?
- Hoe wordt dubbele financiering van de praktijkverpleegkundige via subsidie én eigen nomenclatuur vermeden ?
6. Kwantiteit en kwaliteit van de geleverde klinische diensten:
- Welke waarborgen worden ingebouwd (geen risicoselectie, controle op kwaliteitsindicatoren, ....) om te voorkomen dat dit nieuwe financieringsmodel huisartsen ertoe aanzet minder klinisch werk te doen?
- Dreigt deze 3e weg niet de kwaliteit van de generalistische aanpak te verarmen door taken te delegeren waarbij een selectie wordt gemaakt van diensten die door de andere zorgverleners worden geleverd (bv. bloeddruk meten, gewichtsverlies laten observeren)?
- Wordt de tijd gewaardeerd die wordt besteed aan teamvergaderingen om informatie/klinische observaties tussen huisartsen en andere zorgverleners uit te wisselen?
- Hoe zullen de gegevens die nodig zijn om de "zorglast", de kwaliteitsindicatoren, de deelname aan epidemiologische monitoring en elke andere indicator die de hoogte van het pakket bepaalt, worden geëxtraheerd? Automatische extractie van onze emd's zou een groot risico inhouden voor de bescherming van zeer gevoelige privé-gegevens, zelfs als ze "gepseudonimiseerd" zijn.
- Wat met niet genormeerde populaties: hoe wordt een open en flexibele geneeskunde gegarandeerd?
7. Patiënteelgrootte in New Deal-praktijken :
- Zal er een minimale patiënteelomvang zijn?
- Wordt die gebaseerd op het aantal gmd's of vaste patiënten?
- Zal dit aantal worden aangepast aan de ontvangen steun?
- Zal het worden berekend in verhouding tot het aantal FTE's van huisartsen in de praktijk?
- Zal er een tijdslimiet zijn om die omvang te bereiken voor nieuwe praktijken en jonge, beginnende huisartsen?
- Zal het beoogde bonussysteem worden gekoppeld aan de verplichting om elke nieuwe patiënt aan te nemen, zonder minimum- of maximumaantal patiënten (wat uiteraard de kwaliteit van de zorg zou kunnen ondermijnen)?
- Hoe kan risicoselectie worden vermeden?
- Hoe zit het met winter-overbelasting en huisartsenarme zones?
8. Zorgverleners binnen de New Deal praktijk (huisartsen en andere aanbieders) :
- Vrije patiëntenkeuze: zal de patiënt ervoor kunnen kiezen om "ongefilterd" door de ZIJN/HAAR-arts gezien te worden? Zullen zij hun huisarts vrij kunnen kiezen?
- Aanwerving: waar vinden we die andere zorgverleners, vooral verpleegkundigen, waarvan een groot tekort bestaat? En dit zonder de ziekenhuizen te verstoren -de uren overdag en het minder zware werk zouden hen ertoe kunnen aanzetten naar de ambulante zorg over te stappen- en de thuisverpleegkundigen (die onafhankelijk zijn)?
- Status en beloning: in loondienst (welke schalen gelden?) of als zelfstandige (welke diensten kunnen worden gefactureerd?)?
- Zullen de bezoldiging, het statuut en de arbeidsvoorwaarden (minder zwaar dan in ziekenhuizen) aantrekkelijk genoeg zijn om deze profielen aan te trekken in de huisartsenpraktijk of om personeel dat de gezondheidszorg heeft verlaten aan te moedigen om terug te keren?
- Rol en opdrachten: de rol van een verpleegkundige in een New Deal-praktijk zal duidelijk moeten worden omschreven, naast de zorgverlening zelf: gedelegeerde handelingen, preventieve maatregelen, enz.
- Beheer en coördinatie: teammanagement/coördinatie en personeelsbeheer is tijdrovend. Nu er een tekort is aan huisartsen: welke oplossingen zullen worden overwogen om te voorkomen dat huisartsen gedwongen worden hier kostbare tijd aan te besteden, ten koste van de tijd die zij aan patiënten besteden?
- Hoe zit het met de hervorming van de basis- en voortgezette opleiding van huisartsen en andere betrokken beroepsgroepen? Hoe zit het met de vergoeding van de opleidingsstructuren?
9. Algemene vragen
- Meer forfaitair vergoed worden betekent minder afhankelijkheid van volume. Dat is perfect inhoudelijk verdedigbaar, maar hoe zorg je ervoor dat dit geen incentive is om minder klinisch werk te leveren?
- Zijn er controlemechanismen voorzien rond de professionele invulling van het forfait en is een multifactoriële outputevaluatie tussen de verschillende praktijkvormen gepland?
- Hoe komt de New Deal tegemoet aan het toenemende huisartsentekort, groeiend aantal patiëntenstops en stijgend aantal regionale zones met weinig tot geen huisartsen? Er worden een aantal incentives opgesomd op het einde van het rapport, zoals meer artsen opleiden en meer awareness creëren bij patiënten, maar er wordt direct vermeld dat dit buiten de scope van de New Deal ligt. Nochtans wordt dit wel mee vermeld als reden voor het initiëren van de New Deal.
- Mogen we er vanuit gaan dat de insteek is dat praktijken, die nu een patiëntenstop hebben, die instappen in de New Deal deze patiëntenstop kunnen opheffen door te werken met dit derde model en dus meer patiënten zullen kunnen verzorgen?
- Er wordt gezegd dat de New Deal praktijkvorm gaat leiden tot meer kwaliteit. Hoe gaan we dat meten? Betekent dit dan dat de bestaande praktijkvormen kwalitatief inferieur zijn?
Namens het Kartel,
Voorzitter Dr. Thomas Gevaert
