“UZ Brussel voert operaties uit zonder erkenning”, kopte De Tijd dit weekend. Het gaat om pancreaschirurgie. UZ Brussel geeft dat zelf ook toe via CEO Marc Noppen, en haalt daarvoor eigen argumenten aan die minister Vandenbroucke afkeurt. Eerder bleek al de gevoeligheid van de centralisatie van complexe zorg, onder meer door juridische procedures die het Brussels UZ Saint-Luc en het Ziekenhuis Oost-Limburg aanspanden. In essentie blijft het razend moeilijk om kwaliteit objectief te meten.

In 2019 legde de overheid via een Rizivconventie de drempel voor complexe pancreaschirurgie op minstens 20 ingrepen per jaar per ziekenhuis. Dat gebeurde om sterk betwiste ‘kwaliteitsredenen’. Volgens cijfers van het InterMutualistisch Agentschap (IMA) die De Tijd analyseerde, blijkt evenwel dat het UZ Brussel aan complexe pancreas¬chirurgie bleef doen ondanks het feit dat het die drempel niet haalde.

“Bij de start van de conventie zijn we destijds, op basis van het minimumaantal ingrepen, uit de boot gevallen’, geeft CEO Marc Noppen toe. Maar dat is geen reden voor het UZ Brussel om af te zien van dit soort complexe chirurgie omdat intussen de situatie veranderd zou zijn en het ziekenhuis mikt op een erkenning volgend jaar. Intussen zit het stikt genomen te werken buiten de conventie maar “we nemen de extra kosten voor onze rekening”, heet het.

Minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) laakt de werkwijze van het UZ Brussel, dat volgens hem buiten de lijntjes kleurt, zelfs als het niet aan het Riziv of de patiënt factureert. Vandenbroucke wil de zaak eerst ‘onderzoeken’ alvorens te reageren. Of hij het spel hard zal spelen, laat hij nog in het midden omdat op termijn sowieso gekeken wordt of ons land nood heeft aan meer pancreascentra. De criteria oprekken behoort dus tot de mogelijkheden.

Wetenschap

Vaak wordt verwezen naar binnen- en buitenlandse studies om referentiecentra in het leven te roepen voor complexe chirurgie. Die zouden door hun minimumaantal ingrepen borg staan voor betere kwaliteit. Iets wat te velde door menig arts en ziekenhuis – al dan niet uit eigenbelang – betwist wordt. “Straks blijven alleen onpersoonlijke hypercentra over waar niemand zich nog thuis voelt”, heet het onder meer. Dat lijkt eerder een gevoels- dan een wetenschappelijk argument. 

Toch is er ook recent wetenschappelijk materiaal beschikbaar dat tegen een al te sterke centralisatie pleit. In onze vorige nieuwsbrief lieten we Astrid Van Wilder aan het woord die samen met dr. Jonas Brouwers zopas gedoctoreerd is binnen de driejarige leerstoel Future of Hospital Quality van Zorgnet-Icuro.

Als het ging om kwaliteitsverschillen qua grootte, regio of universitaire status van het ziekenhuis, “merkten we geen verschil en dat verraste enigszins omdat de literatuur net die verschillen aanwijst als mogelijke verklaringen. Maar volgens onze data spelen ze geen rol. Een klein perifeer ziekenhuis levert niet per se slechtere of betere zorg dan een grote speler. Ook de vraag of je in Vlaanderen, Brussel of Wallonië opgenomen wordt, speelt geen rol. Mogelijk hangt zorgkwaliteit samen met de ziekenhuiscultuur, bestaffingsgraad, of andere zaken. Mijn vermoeden is dat er meerdere factoren spelen”, legt Astrid Van Wilder uit.

Bij kwaliteitsvergelijkingen tussen grotere en kleinere ziekenhuizen moet men dus opletten dat men geen appelen met peren vergelijkt.

Een risico dat mogelijk bestaat voor het rapport dat het Belgisch Kankerregister vorig jaar opstelde en dat het Riziv publiceerde, maar dat kritiek oogstte. Het rapport stelt dat de overlevingskansen na chirurgie zijn toegenomen sinds de oprichting van de referentiecentra. Vandenbroucke haastte zich toen om in een opiniestuk in De Morgen de pancreaskankercijfers aan te grijpen om naar meer centralisatie te gaan:  na de hervorming zakte volgens het rapport het gemiddelde sterftecijfer op negentig dagen na een ingreep van 7,3 naar 5,1%, tot uiteindelijk 3,7% in het laatst gemeten jaar. Vandenbroucke rekende om dat er zo geen 44 patiënten op de 600 geopereerde patiënten stierven, maar slechts de helft.

Behalve de kwaliteit verhogen kan volgens voorstanders de zorgconcentratie ook kosten besparen. Een patiënt die sneller na een ingreep herstelt, heeft minder zorg en medicatie nodig en kan eerder aan het werk, argumenteren ze.

"Bredere blik"

Tegengas of op zijn minst enige nuancering krijgen ze in De Tijd van slokdarmchirurg Philippe Nafteux (UZ Leuven). Hij is weliswaar voor concentratie, maar wil zich niet beperken tot het betere mortaliteitscijfer: “Hoe zit het met de complicaties, het aantal ligdagen, de herstelduur na een ingreep of de levenskwaliteit op termijn?”, vraagt hij zich af. Eerder waarschuwde Thomas Gevaert, Kartelvoorzitter, ook al voor te sterke simplismen: “Het voelt alsof men een bulldozer door het oncologisch landschap rijdt.”

Exemplarisch is ook het voorbeeld van de rechtszaak die het Brusselse UZ Saint-Luc aanspande naar aanleiding van de conventie, met als een belangrijk argument de voortdurende innovatie “waardoor het zware chirurgische ingrepen bij slokdarmpatiënten kan vermijden.”

Voor alle duidelijkheid: Saint-Luc mag voorlopig nog wel complexe pancreaschirurgie uitvoeren. Maar het brengt wel eigen cijfers aan die moeten aantonen dat Saint-Luc “voor alle behandelingen samen” beter scoort dan het nationale gemiddelde. 

“De case bij Saint-Luc toont hoe ingewikkeld de concentratieoefening is’, zegt Stan Politis van Bvas in De Tijd. “Een te grote focus op cijfers mag innovatie niet in de weg staan.” In een recent interview in De Specialist dichtte dr. Politis minister Vandenbroucke een te sterke dogmatische kijk toe op de gezondheidszorg

Waarmee we weer belanden bij UZ Brussel CEO Marc Noppen die weliswaar voor concentratie is, maar meent dat men ook rekening moet houden met andere argumenten dan louter statistische: “Voor vele patiënten spelen ook andere elementen een rol. Niet iedereen is bereid naar een ziekenhuis ver van huis te gaan. Sommigen verkiezen een behandeling in hun nabijheid en hun taal.”

Finaal moet het uitgangspunt blijven: hoe bieden we elke patiënt de beste zorg?

> Erkenning borstklinieken: ASGB vraagt om verder te kijken dan neus lang is

> "Geen significante verbetering centralisatie complexe chirurgie" (ASGB)

> "Geen significante verbetering centralisatie complexe chirurgie": reactie ABES

> Centraliseren met bulldozer of scalpel? (Thomas Gevaert)