Op voorstel van de Nationale raad voor kwaliteitspromotie publiceerde het Belgisch Staatsblad vandaag twee nieuwe indicatoren om het overbodige gebruik en voorschrijven van protonpompinhibitoren (PPI) te verminderen. Dat om mogelijke nadelige effecten en de hoge kosten die gepaard gaan met onnodig langdurig gebruik van PPI tegen te gaan, heet het. De teugels worden aangehaald omdat er niets verandert, met aandacht wel voor de therapeutische vrijheid.
Alles past in de Riziv-strategie rond doelmatige zorg. De indicatoren maken zorgverleners of voorschrijvers sterker bewust en verantwoordelijk door hen in staat te stellen hun praktijk om te vergelijken met wat wetenschappelijk en medisch als geschikt wordt erkend, is de achterliggende redenering.
Onnodig dure zorg verminderen
De indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk mikken op een betere kwaliteit en efficiëntie van de gezondheidszorg voor de patiënten door de gezondheidsrisico's en onnodig dure of overbodige zorg te verminderen. De NKRP en het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) definiëren deze indicatoren. Ook de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Riziv, wetenschappelijke verenigingen en instellingen die een algemene bekendheid genieten, kunnen bij de NRKP en het CEG een wetenschappelijk dossier indienen waarin een indicator(en)voorstel zit.
Ter herinnering, de NRKP is samengesteld uit onder anderen huisartsen en artsen-specialisten, artsen die de universiteiten vertegenwoordigen, medisch-wetenschappelijke verenigingen en de ziekenfondsen.
Prevalentie en gemiddelde behandelingsduur
De eerste indicator peilt naar de prevalentie van patiënten die bij de voorschrijver behandeld worden met een PPI. Als bij een bepaalde voorschrijver deze prevalentie verhoogd is, kan dat een aanwijzing zijn voor een minder nauwkeurige indicatiestelling. De NKRP legde het percentage patiënten met een PPI-voorschrift ten opzichte van het totale aantal patiënten met minstens één voorschrift voor een farmaceutische specialiteit, vast op maximaal 25%.
De tweede indicator is een maat voor de gemiddelde behandelingsduur met PPI. Scoort de voorschrijver hoog op deze indicator, dan kan dat wijzen op het onnodig verderzetten van de PPI-behandeling. Ook overmatig voorschrijven van PPI met dubbele sterkte verhoogt deze indicator. De NRKP legde het totale aantal DDD aan voorgeschreven PPI ten opzichte van het totale aantal patiënten met een PPI-voorschrift vast op maximaal 90 DDD. (DDD = defined daily dose).
De PPI behoren al lang tot de top 25 geneesmiddelen in de uitgaven van de ziekteverzekering in de ambulante sector. De afgelopen jaren steeg hun gebruik sterk, volgens onderzoek grotendeels buiten de normale indicaties. Daarbij worden ook onnodig verhoogde doseringen toegediend of is er een onnodig verlengde behandelingsduur. Naast de hoge kosten voor onnodig langdurig PPI-gebruik, groeit de ongerustheid over mogelijk nadelige effecten die tot voorzichtigheid moeten aanzetten. Een meer verantwoord voorschrijfgedrag is dan ook noodzakelijk.
Gebruik: aanbevelingen, drempelwaarden
De Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG) stelde gebruiksaanbevelingen op. Om die te evalueren werkte het CEG indicatoren uit zonder dat er evenwel drempelwaarden werden bepaald. Deze indicatoren werden al op 5 november 2012 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad. Reeds in 2019 kregen de huisartsen een individuele feedback toegezonden met onder meer hun PPI-voorschrijfgedrag. Deze uitnodiging voor zelfreflectie en voor onderlinge discussie met collega’s (aanzet tot peer-review) leidde niet tot een substantiële daling van het PPI-verbruik en volstaat dan ook niet als enige maatregel.
De huisartsen zijn verantwoordelijk voor 94,74 % van de voorschriften en 85,80 % van de DDD van de PPI, afgeleverd in de open officina in 2023. Aangezien het voorgeschreven volume aan PPI niet substantieel daalt, worden er nu drempelwaarden ingesteld bij de bestaande indicatoren. Met deze nieuwe indicatoren gaat het Riziv in op de wens van de vorige regering om maatregelen te nemen tegen het hoge voorschrijvingspercentage voor geneesmiddelen voor maagzuursecretieproblemen zoals vermeld in dit regeerakkoord van september 2020: “België behoort over het algemeen nog steeds tot de landen met het hoogste voorschrijvingspercentage, wat tot uiting komt in een hoger geneesmiddelengebruik dan in de buurlanden, met name voor antibiotica, antidepressiva en geneesmiddelen voor maagzuursecretieproblemen. Daarom zal het nodig zijn een nieuwe reeks maatregelen te ontwikkelen die gericht zijn op de volumes en het gedrag van de voorschrijvers”.
De invoering van deze nieuwe indicatoren komt ook tegemoet aan de vraag van het Verzekeringscomité en de Algemene raad van het Riziv van oktober 2024 om, met betrokkenheid van de NRKP, voor het einde van 2024 concrete maatregelen te nemen om het volume van het voorschrijven van geneesmiddelen te beheersen in openbare officina.
"Verbindend optreden"
NRKP-voorzitter dr. Gilbert Bejjani: “De NRKP ondersteunt de nieuwe indicatoren om het overdreven volume aan voorgeschreven en afgeleverde PPI terug te verminderen en dringt erop aan dat de mogelijk gerealiseerde efficiëntiewinsten door de invoering van de indicatoren efficiënt worden aangewend binnen de gezondheidzorg om de zorgkwaliteit verder te optimaliseren. De NRKP wenst hierbij evenwel geen controlefunctie op zich te nemen, maar wel verbindend op te treden door dit voor te stellen."
"Er wordt tevens gevraagd dat de gastro-enterologen de huisartsen actief ondersteunen om het voorschrijven van PPI mee te helpen verminderen. De NRKP wil zeker geen categorie zorgverleners of artsen stigmatiseren maar wil in de toekomst een nieuwe dynamiek ontwikkelen. De Raad zal zijn volle medewerking verlenen aan de invoering van nieuwe indicatoren die vooral van overdreven volumes aan technische prestaties willen terugdringen die vaak onnodig worden uitgevoerd bij alle medische specialismen.”
Niet puur besparen
Hoewel elke indicator een weerslag kan hebben op de begroting, is het doel ervan geenszins te besparen. In sommige gevallen zal er bespaard worden, terwijl in andere gevallen extra uitgaven voor geschiktere zorg nodig zullen zijn. Als er echter middelen vrijkomen, kunnen deze worden geïnvesteerd in de gezondheidszorg.
De minderuitgaven op jaarbasis voor de ziekteverzekering worden voor deze twee nieuwe indicatoren geraamd op maximaal 52 miljoen euro. De eigen uitgaven voor de patiënten kunnen teruglopen met 15,6 miljoen euro en verhogen aldus ook hun koopkracht.
Iedereen die baat heeft bij een PPI-behandeling zal die blijven ontvangen. De therapeutische vrijheid van de arts blijft onaangeroerd.
Nood aan flankerende maatregelen
De invoering van deze indicatoren met een PPI-verantwoordingsdrempel noodzaakt ook bijkomende flankerende maatregelen die in detail zijn opgesomd in het NRKP-dossier, beschikbaar op de website van het Riziv.
Ook het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) biedt publieke info en e-learnings aan voor artsen, apothekers en patiënten. Alle betrokken actoren worden zo extra ondersteund met het aanreiken van handige hulpmiddelen om de richtlijnen zo maximaal mogelijk te kunnen opvolgen en overbodige PPI-inname af te bouwen.
Gastro-enterologen dragen eveneens hun steentje bij
Prof. dr. Jan Tack (diensthoofd maag-, darm- en leverziekten UZ Leuven - KU Leuven -
voorzitter ‘Rome foundation’): “PPI bieden doorgaans een veilige en efficiëntie behandeling voor een aantal bovenbuik-aandoeningen. Sedert meerdere jaren is het gebruik in ons land echter geëvolueerd naar een niveau dat zowel qua duur als dosering overmatig lijkt. Recent onderzoek toont dat een grote groep patiënten met niet strikt aangewezen chronisch PPI-gebruik dat kunnen onderbreken met behoud van symptoomcontrole en levenskwaliteit. Het is belangrijk dat artsen zich bewust zijn van de indicaties voor chronisch PPI-gebruik, de alternatieven voor PPI- behandeling kennen en in de nabije toekomst wetenschappelijke gegevens kunnen ontvangen over de meest efficiënte aanpak van onnodig chronisch PPI-gebruik.”
Sensibiliseren huisartsen
De DGEC stuurt eerstdaags een sensibiliseringsbrief naar de betrokken artsen over de naleving van deze indicatoren.
Binnen de zes maanden na de publicatie zal de DGEC een brief met individuele feedback verzenden naar de huisartsen die minimaal aan 20 verschillende patiënten per kalenderjaar een PPI hebben voorgeschreven in de voorbije 5 jaar, vóór de publicatie van de indicatoren dus. Met deze feedback kunnen zij zich situeren ten opzichte van de indicatoren en de andere huisartsen. Zo kunnen ze indien nodig hun voorschrijfgedrag aanpassen.
De naleving van de indicatoren wordt jaarlijks geëvalueerd, van zodra de gegevens van een volledig kalenderjaar na de publicatie van de indicatoren beschikbaar zijn. Elke voorschrijver krijgt dus jaarlijks zijn individuele feedback. Bij de gelijktijdige en herhaalde overschrijding van de drempelwaarden van de twee indicatoren kan de DGEC de zorgverlener vragen om zich te verantwoorden. Dat dus pas nadat de gegevens van 2025 en 2026 beschikbaar zijn.
Zoals het woord ‘indicator’ al aangeeft, is het geen absolute norm. Er is uiteraard ruimte voor individuele verantwoording bij een overschrijding van de drempelwaarden. De indicatoren bieden zorgverleners de mogelijkheid om eventuele afwijkingen te motiveren.
Concreet betekent dit dat van eventuele maatregelen pas sprake kan zijn na het doorlopen van het volledige proces van evaluatie (ten vroegste vanaf juli 2027) en na de tijd die het proces van verantwoording neemt.
