Meester Filip Dewallens behandelde op het anesthesistencongres ‘anaesthesaia: taking the lead’ de positie en bevoegdheden van de medische raad en de hoofdarts in de ziekenhuisgovernance. Hij pleit voor een duidelijker rolverdeling tussen de medische raad en de directie, professioneel en medisch beleid, en een structurele oplossing voor de financiële uitdagingen. Dat met oog voor de positie van de individuele artsen en de invloed van de medische raad. Ook de plaats van de verdediging van beroepsbelangen kwam aan bod.

In het huidige wettelijk raamwerk is de hoofdarts ‘directief’ en legt hij verantwoording af aan het ziekenhuisbestuur, al beschikt hij over een zekere autonomie binnen het directiecomité, los van de CEO. Terwijl de medische raad dan weer een belangrijke rol speelt in de afstemming van het ziekenhuisbeleid, vaak via het afdrachtenstelsel. Het risico op conflicten is reëel in de praktijk als deze ‘bicefale structuur’ op de spits gedreven wordt.

De juridisch expert vallen daarbij twee eigenaardigheden op: de sterke inhoudelijke betrokkenheid van Belgische ziekenhuisartsen bij het beleid (in vergelijking met andere landen) en hun paradoxaal minder formele integratie. De vergoedingsstructuur per prestatie werkt die paradox in de hand. Daardoor zijn de meeste ziekenhuisartsen immers zelfstandige ondernemers. Het afdrachtenregime wordt zo als het ware een manager-hefboom voor goed bestuur, en om allerlei zaken binnen te halen, zelfs buiten de wettelijke bevoegdheden van de medische raad.

Door de financieringstekorten is volgens hem de bevoegdheid van de medische raad vergleden naar die van een louter adviesorgaan en volgens sommigen zelfs naar een ‘onaangepast orgaan’. 

Problematische afdwingbaarheid van normen

Een en ander heeft ook te maken met de problematische afdwingbaarheid van interne normen in ziekenhuizen. De algemene regeling, de financiële regeling… afdwingen moet gebeuren via allerlei ‘constructies’. Dat maakt het geen sinecure om een ziekenhuis te besturen. Maar buitenlandse voorbeelden tonen ook aan dat wanneer je ziekenhuisartsen al te strak aan het ziekenhuis probeert te binden, dat leidt tot een lagere participatie van hen aan beleidsinitiatieven (het zogenaamde boa-constrictorsyndroom). Wie daarentegen meer vrijheid krijgt, kan ook meer verantwoordelijkheid opnemen en klinisch leiderschap.

Vandaag komt de macht van de medische raad uit de loop van het bekende artikel 155 van de ziekenhuiswet (bevoegdheid afdrachtenmechanisme). Willen we naar een betere co-governance, dan moeten we geen nieuwe formele structuren inbouwen maar bestaande structuren wat optimaliseren.

Professioneel versus medisch beleid

Toekomstige opties op korte (5 jaar) termijn houden in dat je een einde maakt aan de overlap van professionele belangen versus medisch beleid, waarbij je moet kijken naar de financieringshervorming. En dan komen het oneigenlijk gebruik van bevoegdheden van de medische raad en het ziekenhuisbestuur in het vizier, de spagaat van de hoofdarts, en de lage impact van de arts-diensthoofden.

Voor de middellange termijn (2030 en later) stelt Filip Dewallens een versterking voor van de medische raad, exclusief bevoegd voor beroepsbelangen en het professioneel statuut. Het medisch beleid zou men dan beter centraliseren bij een raad van diensthoofden, voorgezeten door de hoofdarts. 

Op lange termijn -bij een volledige hervorming van de financiering- ziet de expert een mogelijke integratie van medische raad en medische directie in één medische commissie. Naar Frans model waarbij men zelfs een mix kan krijgen van verkozen ziekenhuisartsen en arts-diensthoofden. Met als voorzitter een medisch directeur/hoofdarts. En met een beleid gefocust op zorgkwaliteit. De hoofdarts moet dan een volwaardig instructierecht krijgen.

En wat dan met de beroepsbelangen? Kunnen we die niet beter buiten het ziekenhuis laten behartigen, via een extern orgaan (met stakeholdership in het ziekenhuis), werpt de juridisch expert op. Een denkoefening waarover het laatste woord nog niet gezegd is. 

Filip Dewallens betwijfelt trouwens of dit langetermijnmodel zonder concurrentiële bevoegdheden haalbaar is. Hij vermoedt dat men in het intermediaire model zal blijven hangen. 

Ideale wereld

Hij besluit dat de medische raad ongewild te veel bevoegdheden heeft, dat men de inspraak over professioneel statuut en medisch beleid beter kan scheiden, en dat we het medisch beleid bottom-up moeten voeren. En wel via een beleidsplan van de diensten, wat trouwens al in tal van ziekenhuizen bestaat. Dat dient te passen in de ziekenhuisbrede strategie die de raad van bestuur uitzet. Het afdrachtensysteem -dat wellicht niet zal verdwijnen maar wel wordt afgezwakt- blijft wel bij de medische raad die dus een rol kan spelen omdat voor de verwezenlijking van die strategie geld nodig is. Maar zo vermengt het medisch beleid zich niet met het professioneel statuut (in een ideale wereld).

In een dialoog met de zaal kwam de vraag naar voren of het gerechtvaardigd is dat men bijdragen van artsen blijft vragen zolang er ziekenhuizen kampen met verliezen. “Is de medische raad dan wel de bevoegde instantie om deze bijdragen op te leggen? Moet een algemene vergadering van ziekenhuisartsen daar niet over beslissen?” is dan een denkspoor. 

Tot slot: de huidige hervorming van de nomenclatuur gaat uit van het bestaande honorariabudget, maar ongetwijfeld zal de vraag rijzen hoe het tekort in de uitbating van ziekenhuizen na de hervorming gefinancierd zal worden en of men daarna nog naar de honoraria zal grijpen.