Dagelijks worden er duizenden attesten ingevuld voor de terugbetaling van geneesmiddelen. Dit genereert werk voor diegenen die deze attesten moeten invullen, maar ook voor diegenen die deze attesten moeten beoordelen. Men kan zich afvragen of dit een zinvol instituut is, stellen de auteurs.

"Draagt dit bij tot een betere beheersing van de kosten voor geneesmiddelen en helpt dit patiënten vooruit? Onze stelling in ieder geval is dat dit 9 op de 10 keer een kostenmakende bezigheid is, die niet bijdraagt tot een beheersing van de kosten van de gezondheidszorg in België en uitermate onvriendelijk is voor patiënt(e) én zijn/haar behandelaar. De hieronder beschreven voorbeelden zijn van toepassing op de vakgebieden van de endocrinologie en systeemziekten, maar iedere medicus practicus kent in zijn of haar domein soortgelijke voorbeelden.

Voorbeelden:

1 Soms treedt na schildklierchirurgie een zogenaamde hypoparathyreoïdie op, waarbij er een insufficiënte aanmaak is van parathyreoïd of bijschildklierhormoon. Dit leidt dan vaak tot een symptomatische hypocalciëmie. De gebruikelijke therapie hiervoor is calciumsubstitutie aangevuld met een actief vitamine D-preparaat genaamd: calcidiol (Rocaltrol).

Als na een jaar na de ingreep aan de schildklier de hypoparathyreoïdie definitief is, moet de patiënt de rest van zijn/haar leven actief vitamine D blijven gebruiken. Hiervoor moet jaarlijks een attest worden gemaakt, terwijl we te maken hebben met een aandoening die levenslang blijft bestaan.

Men kan zich dan ook afvragen of één keer een attest niet voldoende is. De prijs van 30 caps. Rocaltrol van 0.5 µg is € 16,58. De prijs per maand varieert tussen de € 16, 58 en € 33,16. Op jaarbasis praten we dan over een bedrag dat kan oplopen tot 12 x € 33,16 zijnde 397,92 €. Afgezet tegen de gemiddelde kosten van nieuwe geneesmiddelen, die op de markt komen gaat het hierbij om niets.

De besparing die we zouden bereiken als we dit geneesmiddel ontzeggen aan een patiënt die het nodig heeft bedraagt dus nog geen € 400 per jaar.

Elk jaar moet de behandelend specialist hiervoor een attest indienen, waarbij de situatie eigenlijk levenslang niet zal veranderen. Dit is derhalve een zinloze bezigheid die ook kosten genereert. De voorschrijver moet dit elk jaar naast zijn/haar gewone werk doen en aan de andere kant van het proces moet dit voor een individuele patiënt jaarlijks opnieuw worden beoordeeld door een medewerker van de mutualiteit waarbij een patiënt is aangesloten.

Deze kosten zijn eigenlijk onzichtbaar. Sterker nog de voorschrijvende specialist kan deze kosten helemaal niet in rekening brengen bij de patiënt of mutualiteit.

2 Sommige bindweefselziekten zoals sclerodermie gaan gepaard met ischemie aan de handen door een doorbloedingsstoornis. Dit wordt ook wel het syndroom van Raynaud genoemd. Dit kan bij ernstige vormen ook aanleiding geven tot ulceraties aan de vingers. Hiervoor worden zogenaamde vaatverwijders ingezet. Bij therapiefalen van de gebruikelijke geneesmiddelen kan het geneesmiddel ingezet worden dat bosentan (Tracleer®) heet.

Het attest dat voor terugbetaling hiervoor moet worden ingevuld gaat nog veel verder in de bewijsvoering voor een eventuele terugbetaling. Er moet worden ingevuld of de patiënt wel handschoenen draagt en niet meer rookt. Er moeten foto's worden toegevoegd die bewijzen dat de patiënt aan meerdere vingers echte ulceraties heeft. Er moet worden aangetoond dat de ulceraties slecht genezen.

Kortom, simpel invullen van een diagnose en de naam van de behandelaar is niet voldoende. Hoe ver moeten we dit doorvoeren? Is het niet voldoende dat een ter zake kundig specialist op beroepstitel verklaart dat dit middel nodig is voor zijn/haar patiënt(e)?

3 Het kan ook zo zijn dat een patiënt een bijzondere en zeldzame aandoening heeft waarbij gewone geneesmiddelen nuttig in de behandeling kunnen zijn. Echter zo'n bijzondere aandoening valt vaak niet binnen de normale criteria die in een attest ingevuld kunnen worden.

Bijvoorbeeld een 21-jarige vrouw met een ernstige fibreuze dysplasie met uitgebreide botaantasting zou behandeld kunnen worden met een bisfosfonaat of denosumab, echter zij valt niet met deze aandoening binnen de standaard osteoporose criteria en terugbetaling van deze middelen vindt niet plaats.

Moet de patiënt dan de kosten maar zelf betalen? Dit creëert echter een fundamentele ongelijkheid, immers bij een hoger inkomen kan men zich meer veroorloven. Onlangs werd een patiënt met deze aandoening in De Standaard besproken.

4 Er zijn mannen die een blijvend tekort hebben aan testosteron en hiervoor behandeld moeten worden met testosteronsubstitutie. Terugbetaald hiervoor met een attest is een ouderwets product genaamd Sustanon®. Dit moet elke 3 weken intramusculair worden toegediend en leidt tot te hoge concentraties direct na toediening en te lage concentraties in de derde week na toediening als het preparaat is uitgewerkt. De wisselende concentraties kunnen allerhande klachten geven en leiden tot minder geestelijk en lichamelijk functioneren van de patiënt.

Er zijn alternatieve behandelwijzen die een veel betere en stabielere concentratie van testosteron in het bloed geven, maar ook weer niet terugbetaald zijn. Ook deze vorm van substitutietherapie zou kwalitatief veel beter kunnen. Een blijvende uitval en daarmede blijvende indicatie leidt ook weer niet tot een blijvende vergoeding van dit middel. Vanzelfsprekend moet alle papierwerk periodiek herhaald worden ook als evident is dat de uitval zich niet meer zal herstellen.

5 Er zijn kinderen die op jonge leeftijd uitval hebben van de hormonale hoofdklier genaamd hypofyse in de hersenen. Dit kan leiden tot achterblijvende groei waarvoor behandeling met groeihormoon noodzakelijk kan zijn. De uitval die blijvend is kan bewezen worden met speciale, ingewikkelde testen. Als deze test afwijkend is, is groeihormoontherapie terugbetaald. Deze therapie wordt jarenlang toegepast door de kinderarts en als de patiënt volwassen is geworden, wordt de behandeling overgedragen aan een internist-endocrinoloog.

Als deze laatste de behandeling wil voortzetten, stuit hij of zij vaak op problemen omdat de mutualiteit eist dat de testen worden opnieuw worden verricht; dat wil zeggen dat het hele bewijsproces voor het aantonen van een groeihormoon-deficiëntie moet worden herhaald terwijl evident is dat de uitval permanent is. In onze praktijk kennen we voorbeelden van patiënten die zelfs geen zichtbare hypofyse hebben op de beeldvorming  laat staan dat deze functioneel zou zijn.

Toch moeten de testen worden herhaald om het administratieve proces van terugbetaling te reactiveren en te continueren. Dit is ons inziens volstrekt zinloze tijdsbesteding.

Suggesties voor verbeteringen

1 Een herevaluatie van de attesten-cultuur in België door een onafhankelijke commissie met deskundigen van verschillende gremia.

2 Bij aandoeningen die levenslang blijven bestaan zou een éénmalig attest levenslang moeten kunnen dienen voor de terugbetaling van geneesmiddelen. Een lijst van deze aandoeningen kan eenvoudig worden opgemaakt door deskundigen en vervolgens dienen als referentiepunt. Dit bespaart onmiddellijk administratieve kosten in het hele voorschrijfproces.

3 Het zou mogelijk moeten zijn bij bijzondere aandoeningen dat een ter zake kundig specialist op zijn of haar beroepserecode een terugbetaling kan genereren zonder ingewikkelde attesten ter bewijsvoering.

4 Voor zeldzame ziekten die vallen buiten de criteria voor "gewone" ziekten dienen voor gebruikelijke geneesmiddelen uitzonderingsregels te worden vastgesteld die eenduidig zijn. Kennis en ervaring zouden geconcentreerd kunnen worden in een aantal erkende klinieken.

5 Het moet mogelijk worden voor huisartsen en specialisten om administratieve kosten die zijn maken ten behoeve van een patiënt in rekening te kunnen brengen bij de mutualiteit.

Samenvattend is het bovenstaande bedoeld om de zorg van individuele patient te verbeteren en zinloze kosten te besparen, waarvan akte……!

Bert Bravenboer1(foto), Brigitte Velkeniers1 en Marc Noppen2

1 Internist-endocrinoloog

2 CEO UZ Brussel