Van heilige huisjes gesproken: een hoeksteen van de klinische netwerken is de vrije keuze van de patiënt. Concentratie van diensten mag die keuze niet in de weg staan. Die vrijheid is weliswaar nooit absoluut omdat er altijd wel wat praktische bezwaren en vaak juridische wolfijzers zijn. Een recente uitspraak van een Nederlandse rechter laat een eerste licht schijnen over de draagwijdte van die vrije keuze in netwerkverband.
Van bij de eerste discussies over de impact van de netwerken op de arts-patiëntrelatie rees de vraag naar het ‘heilige’ recht op de vrije artsenkeuze. Dat recht kent verschillende dimensies. Er is primaire vrijheid van de patiënt om zelf zijn arts te kiezen. Hij kan ook tot inkeer komen en een andere arts kiezen, en hij kan dat zelfs onbeperkt blijven doen, zonder financiële gevolgen. Een patiënt kan ook vrij het ziekenhuis kiezen waar hij behandeld wenst te worden. Is hij daar niet tevreden, dan kan hij zonder veel plichtplegingen in een ander ziekenhuis terecht. Het wordt wel wat moeilijker wanneer die patiënt niet enkel het ziekenhuis wenst te kiezen, maar ook de behandelend arts en de andere zorgbeoefenaars. Laat staan dat de patiënt in het ziekenhuis van zijn keuze een eigen behandelteam kan meebrengen. De praktische en juridische problemen zijn dan legio, dat spreekt.
Geboortezorgnetwerk
Vorige week kon een Nederlandse rechter uitspraak doen over de vraag of een patiënt zijn behandelaar kan meebrengen naar het ziekenhuis. Een hoogzwangere vrouw wilde graag in het Bravis ziekenhuis van Roosendaal bevallen onder de verantwoordelijkheid van haar eigen vroedvrouw. Het ziekenhuis wilde daar om twee redenen niet op ingaan. Vooreerst bleek er sprake te zijn van een risicobevalling, waardoor de bevalling volgens de gynaecologen en de medisch directeur hoe dan ook onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog moest plaatsvinden. Daarenboven, en dat maakte de casus extra interessant, behoorde het ziekenhuis tot een geboortezorgnetwerk (Qocon). Het ziekenhuis had zich er juridisch toe geëngageerd om uitsluitend met vroedvrouwen te werken die verbonden zijn aan het netwerk. De vroedvrouw naar keuze van de vrouw was niet verbonden aan het netwerk, en dus stelde het Bravis ziekenhuis dat het juridisch onmogelijk was om haar toe laten om de bevalling te begeleiden.
Geen contracteerplicht
De patiënte dagvaardde het ziekenhuis in kortgeding om de aanwezigheid van haar eigen vroedvrouw alsnog te kunnen afdwingen. Ze kreeg, enigszins voorspelbaar, ongelijk. Het Bravis ziekenhuis mag van de rechter kiezen met welke zorgverleners het overeenkomsten sluit en afspraken maakt. Bovendien kan het ziekenhuis niet verplicht worden om met andere zorgverleners volgens de wens en keuze van de patiënte afwijkende (kortlopende) overeenkomst te sluiten. Het ziekenhuis mag er dus voor opteren om enkel duurzame overeenkomsten af te sluiten met zorgverleners en voorzieningen in het kader van een netwerk. Er bestaat niet zoiets als een contracteerplicht ten aanzien van andere zorgverleners. Correcte uitspraak. Het gaat om een loutere toepassing van de contractvrijheid. Niemand kan gedwongen worden om overeenkomsten te sluiten, en al zeker niet als de andere contractpartij niet aan de voorwaarden wil voldoen.
Een patiënt kan uiteraard de behandelmethodes en –procedures van een ziekenhuis weigeren (in dit geval verplicht bevallen onder begeleiding van een gynaecoloog). Ook dat is een toepassing van de contractvrijheid. De behandelingsovereenkomst veronderstelt de toestemming van de patiënt en van de zorgverlener/ziekenhuis. De patiënt kan immers steeds een ander ziekenhuis zoeken.
De beslissing van de Nederlandse rechter is volledig in lijn met onze inheemse principes: een patiënt beschikt over het recht op vrije keuze van zorgverlener, maar dat betekent niet dat de patiënt kan eisen dat hij behandeld wordt door de zorgverstrekker van zijn keuze. Om te beginnen kan elke zorgverlener weigeren om in te gaan op een behandelingsverzoek (tenzij bij een patiënt in nood). Maar ook de interne organisatie van de ziekenhuizen maakt het onmogelijk om eender welke zorgverlener toe te laten. De Ziekenhuiswet stelt overigens dat alleen artsen die met het betrokken ziekenhuis verbonden zijn toegelaten worden om er hun patiënten te behandelen (art. 8,4° Ziekenhuiswet). Het behoort tot de bevoegdheid van het ziekenhuisbestuur om ziekenhuisartsen aan zich te verbinden (art. 16 Ziekenhuiswet).
Gedesoriënteerde patiënt
Hoe zal dat (beperkte) recht van de patiënt dan uitgeoefend worden in de klinische ziekenhuisnetwerken? Zijn zorgverlener mag niet in de rugzak mee, dat is intussen duidelijk. En bepaalde therapieën zullen zeker niet in elk ziekenhuis van het netwerk aangeboden worden. De gedesoriënteerde patiënt zal verwezen worden naar een ander ziekenhuis van het netwerk voor de beoogde behandeling. Dat is dus gewoon een toepassing en uitbreiding van de beperking van de keuzevrijheid ‘om organisatorische redenen’ die nu reeds van toepassing is in de ziekenhuizen. De netwerken zullen het geografische zorgaanbod noodgedwongen laten ‘verschralen’, althans in kwantitatieve zin. Een welbepaalde dienst zal in het ene ziekenhuis van het netwerk niet langer aangeboden worden, omdat hij gecentraliseerd aangeboden wordt in een ander ziekenhuis van het netwerk. De facto zal dat de keuzevrijheid van de patiënt beperken, al was het maar omdat er voor veel belangrijke diensten minder ziekenhuizen zullen zijn die ze aanbieden.
Een van de federale ministeriële uitgangspunten bij de uitwerking van de contouren van de klinische netwerken was dat de vrije keuze van de patiënt niet in het gedrang zou komen. Theoretisch is dat zeker zo, maar de facto is dat lang niet zo zeker. De onderlinge competitie tussen de ziekenhuizen van een regio zal verdampen. Kwaliteit en dienstverlening als regionaal selectiecriterium voor het uitkiezen van een ziekenhuis zal voor patiënten sneller verdwijnen dan de minister netwerken zal kunnen erkennen. De competitie verschuift nu reeds naar een ‘war of networks’ en de vrije keuze is in vrije val… let op mijn woorden.
