Op de studiedag van het ASGB vorig weekend maakte kabinetsadviseur van Frank Vandenbroucke, Johan Kips, bekend dat het KB majeure traumacentra weldra voor advies voorligt bij de federale raad ziekenhuisvoorzieningen. Ook de update van de nomenclatuur cardiochirurgie en elektrofysiologie loopt volop, “want we willen die beide nomenclaturen uit elkaar houden.” Hij ging tevens in op het verschil directe-indirecte kosten.

Een eerste stap in het samenstellen van de all-inforfaits per DRG zullen de geneesmiddelen zijn. Men bekijkt momenteel welke juridische aanpassingen dat vergt voor een KB. Een forfait dus per DRG in plaats van per opnamedag in het ziekenhuis. Dat geheel wordt begeleid door een ad-hocoverlegstructuur. Met vijf vertegenwoordigers van de syndicaten, vijf van de ziekenfondsen en vijf van de ziekenhuiskoepels.

“De nationale paritaire commissie artsen-ziekenhuizen analyseert hoe het verder moet met de supplementen en de hertekening van de co-governance tussen artsen en beheerders in functie van het nieuwe systeem, met garantie van medische inspraak voor het kostengedeelte van de medische prestaties”, aldus Johan Kips.

Dat laatste ontlokte bij dokter Robert Rutsaert (ASGB) de vraag wat precies bedoeld wordt met indirecte kosten in het algemeen en indirecte kosten verbonden aan de medische activiteit. “Dat is niet helemaal hetzelfde. Er zijn de kosten van water, elektriciteit…  Die kun je rechtstreeks koppelen aan medische activiteit. De kost van een bedrijfswagen, consultants… heeft daar dan weer niet mee te maken.” 

Johan Kips maakt in zijn antwoord een onderscheid tussen drie groepen verantwoorde kosten verbonden aan medische prestaties.

Er zijn de ‘direct-directe’ medische kosten. Bijvoorbeeld de kost van NMR- en CT-toestellen, reagentia, technologen…

Dan zijn er de ‘indirecte-directe kosten’ die niet specifiek aan één bepaalde prestatie zijn toe te schrijven maar wel specifiek zijn voor een dienst. Neem de NMR. Je hebt de technoloog en de verpleegkundige die de patiënt omkadert om de NMR te nemen, maar daarnaast ook de fysicus die het hele park moet controleren (indirecte-directe kosten). Idem dito voor de personeelsadministratie of de IT-groep die het elektronisch patiëntendossier onderhoudt:  een direct-indirecte kost.

De echte indirecte kosten slaan op de CT of de NMR de verwarmings-, verlichtings, - verluchtings- en schoonmaakkosten van een lokaal waarin een CT of NMR staat. 

Geen rem op consultancykost?

“Ik heb in de loop van mijn carrière al zowat elk consultancybureau in ons ziekenhuis zien voorbijkomen en ik durf niet te zeggen hoeveel miljoenen dat al gekost heeft. Dat wordt dan doorgesleuteld naar de indirecte kost per FTE. Dus daar staat eigenlijk geen rem op”, antwoordde dokter Rutsaert.

Dokter Kips speelde de bal terug. "Ik heb het hier wel degelijk alleen over verantwoorde kosten: dat er al dan niet een rem op staat, hangt af van de transparantie tussen de medische raad en het bestuur. Ik denk niet dat op dit moment consultancykost als een verplicht onderdeel van het ziekenhuismanagement wordt beschouwd... Verwarming, verluchting, onderhoud… is dan weer wel een verantwoorde indirecte kost.”

Laagvariabele zorg

Vanuit de zaal rees verder de vraag hoe het nu staat met de laagvariabele zorg (LVZ), in de steigers gezet door Maggie De Block. Bestaat er een onderscheid tussen UZ’s en niet-UZ’s?

Johan Kips ging voor die LVZ in op het deel dat de kosten dekt van het artsenhonorarium, bijvoorbeeld bij een appendectomie. In die LVZ-forfaits zit ook het kostendekkend deel van het honorarium van een arts, maar als de medische toestand van de patiënt dat noodzaakt, moet het professionele gedeelte gefactureerd kunnen worden. “Die variabiliteit moeten we kunnen bewaren. Er bestaat daar geen verschil tussen de financiering van een UZ of een niet-UZ, maar opgelet: de minister is niet van plan om het verschil tussen de financiering van UZ’s en niet-UZ’s buiten de LVZ af te bouwen. Dat is immers totaal iets anders dan differentiëren voor een appendectomie.”

"Maar horen prestaties als een appendectomie of een bevalling echt thuis in een UZ?", weerklonk de reactie uit de zaal. “Net daarom maken we bij een all-inforfait per DRG geen onderscheid tussen een UZ of een AZ. In het deel B7A (de universitaire opdrachten van de universitaire ziekenhuizen, red.)  is wel voorzien in een meerkost voor de UZ’s omdat artsen er gesalarieerd zijn. Dat staat hier los van. Maar de pathologie als zodanig kent een gelijke financiering.”

Co-governance

Tegelijk gaf Kips aan dat in deze discussie over het verschil tussen het technische en het medische deel van het honorarium vooral de vraag aan de orde is wat er zal gebeuren met de governance van die middelen. De knoop daar zou over niet al te lange tijd dus worden doorgehakt.

Als we overstappen naar de all-in enveloppe per DRG, moet alles al transparanter worden en wordt de rechtstreekse financiële stroom naar de bestuurder duidelijker. Maar in dat debat is een terechte vraag van artsen of ze dan nog iets zullen te zeggen hebben over het ter beschikking gestelde materiaal bijvoorbeeld. "De minister meent dat artsen zeker mee moeten beslissen vanuit medisch-strategisch oogpunt, eerder dan een discussie aan te gaan over het feit of bij wijze van spreken de postzegels nog betaald dienen te worden."

“Die laatste ‘financiële’ discussie moeten we hieruit wegtrekken. Co-governance dient zich toe te spitsen op de uitbouw van het ziekenhuis, medisch-strategisch. Wat de rol van de hoofdarts daarbij is en van het medisch diensthoofd, ligt nu net op tafel. Een eerste voorstel is al binnen van Bvas, ASGB en de ziekenhuiskoepels. Er wordt ook een voorstel verwacht van de ziekenfondsen en er is  een advies gevraagd aan de Vlaamse en Franstalige hoofdartsen. We hopen dat we daar iets uit kunnen destilleren.”

Medische beeldvorming

De kabinetsadviseur stond nog kort stil bij de medische beeldvorming. “We willen naar analogie met het Franse systeem naar een ‘forfait technique’ voor de werking van het toestel en dat deel afsplitsen van het honorarium voor de radioloog. De enveloppe die elk ziekenhuis hiervoor krijgt, is gebaseerd op populatiefinanciering. We voorzien hier ook voorschrijfassistentie voor CT en NMR om de voorschrijver te responsabiliseren. Tegelijk loopt met de deelstaten de herziening van de programmatie van NMR en CT. Met de vraag of dat aantal opgetrokken moet worden.”

“Zoals ook in het akkoord werd opgenomen, is het de bedoeling dat patiënten een CT tegen conventietarief krijgen. Ook daaraan wordt gewerkt.”

> "Kostendeel wordt oorlogszone tussen ziekenhuis en arts" (dr. Devos)