Het volledige advies van meester An Vijverman, partner binnen het advocatenkantoor Dewallens & partners.
Sinds kort zitten huisartsenwachtpost HAWAP en de spoeddienst van AZ Sint-Jan in Brugge samen onder één dak en zijn bereikbaar via één deur. Mensen die zich zonder voorafgaand telefonisch contact aandienen, worden getrieerd door een speciaal daartoe opgeleide spoedverpleegkundige. Het oriënteren van deze ‘zelfverwijzers’ heet fysieke triage, als tegenhanger van de telefonische triage. Omdat er binnen de spoeddienst en eventueel ook binnen de wachtpost nog eens een rangschikking gebeurt volgens urgentieniveau (de triage sensu stricto), noemt men de dispatching tussen huisartsenwachtpost en spoeddienst nogal eens ‘pre-triage’. Binnenkort gaat er ook een pre-triageproject van start in Antwerpen-Oost. De betrokken structuren zijn Huisartsenwachtpost Antwerpen-Oost en AZ Monica.
Ons zusterblad Medi-Sfeer vroeg het advies van meester An Vijverman (foto) van het advocatenkantoor Dewallens & Partners. Haar advies is hieronder woordelijk weergegeven:
“Artikel 6 van het Koninklijk Besluit van 21 april 20071 heeft “onthaal, evaluatie, triage en oriëntatie van de patiënten” toegevoegd aan de lijst met technisch verpleegkundige handelingen die door verpleegkundigen met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg en spoedgevallen zonder voorschrift mogen uitgevoerd worden. De vraag stelt zich of een pre-triage, waarbij de patiënt al dan niet wordt toegelaten tot de spoeddienst en eventueel zelfs wordt doorverwezen naar een huisarts buiten het ziekenhuis, ook onder de “triage” uit artikel 6 van het Koninklijk Besluit van 21 april 2007 valt."
"De Belgische wetgever heeft echter nagelaten om het begrip “triage” te definiëren, zodat niet met zekerheid kan worden gesteld of de hier bedoelde pre-triage tot de bevoegdheid van de verpleegkundige behoort,2 dan wel of de verpleegkundige in dat geval aan diagnose doet die verder reikt dan wat onder “triage en oriëntatie” werd bedoeld."
"Uit de Belgische en internationale rechtsleer en richtlijnen over triage blijkt wel dat triage gedefinieerd wordt als de “beoordeling van de urgentie van de hulpvraag van de patiënt”.3 Bij de triage wordt dus in beginsel bepaald met hoeveel spoed een patiënt binnen de spoedafdeling moet onderzocht en behandeld worden en hoe urgent de spoedeisendheid van de toestand van elke patiënt is. De triage bepaalt concreet dus eigenlijk welke plaats de patiënt inneemt in de wachtrij binnen de spoeddienst."
"Het doorverwijzen van een patiënt naar een instantie buiten het ziekenhuis behoort in beginsel dus niet tot de triage. Dit blijkt ook uit de meest gebruikte triagesystemen in België: het Manchester Triage Systeem en de Emergency Severity Index. Beide systemen accepteren dat patiënten met de minst hoge zorgurgentie lange tijd moeten wachten in het ziekenhuis (het Manchester Triage Systeem spreekt over een wachttijd van 240 minuten bij niet-urgente gevallen, terwijl de Emergency Severity Index aanhaalt: dat “ESI level 4 and 5 patients are stable and can wait for several hours to be seen by a provider”). Geen van beide systemen geven de triageverpleegkundige evenwel expliciet de bevoegdheid om te beslissen dat de gezondheidstoestand van de patiënt niet moet worden nagekeken door een arts in het ziekenhuis en om de patiënt meteen naar een zorgverlener buiten het ziekenhuis te verwijzen."
"Zowel de Emergency Severity Index, als de Nederlandse “Richtlijn Triage op de Spoedeisende Hulp“ maken er wel gewag van dat patiënten met een lage zorgurgentie beter gediend kunnen zijn door hen binnen het ziekenhuis verder te helpen in een fast track area. In Nederland zijn deze fast track areas bedoeld voor patiënten die niet door een arts naar de spoeddienst werden verwezen, die geen medische, maar verpleegkundige zorgnood hebben en waarvoor de tussenkomst van een arts naar Nederlands recht niet nodig is, zoals bijvoorbeeld het verwijderen van een vuiltje uit het oog of een splinter uit de vinger. Maar ook deze systemen vermelden niet dat de patiënt door een pre-triageverpleegkundige kan worden doorverwezen naar een arts buiten het ziekenhuis zonder eerst door een arts binnen het ziekenhuis te zijn gezien."
Of een verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg en spoedgevallen aan pre-triage mag doen of niet, is dus duidelijk een kwestie van interpretatie. Persoonlijk meen ik wel dat de stelling van BeCEP de meest correcte is.
"Of een verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg en spoedgevallen aan pre-triage mag doen of niet, is dus duidelijk een kwestie van interpretatie. Persoonlijk meen ik wel dat de stelling van BeCEP de meest correcte is. De bevoegdheid verlenen aan een verpleegkundige om patiënten die zich willen aandienen op de spoeddienst weer weg te sturen, is volgens mij een te verregaande interpretatie van het begrip “triage en oriëntatie” zoals opgenomen in het Koninklijk Besluit van 27 april 2007 en dit om de volgende redenen:
- de verpleegkundige doet op die manier immers méér dan een triage binnen de spoeddienst. Bij een triage wordt in beginsel namelijk enkel de urgentie van de zorgnood bepaald. Bij het doorsturen van de patiënten naar de huisartsenwachtpost beoordeelt de verpleegkundige daarentegen de gezondheidstoestand van de patiënt en koppelt hij/zij hier een gevolg aan: hij/zij verwijst de patiënt dan door naar een (meer geschikte) zorgverlener. Dit behoort evenwel tot de bevoegdheid van een arts;
- bovendien beslist de pre-triageverpleegkundige, door een patiënt weg te sturen naar een huisarts, dat de gezondheidstoestand van die patiënt niet langer (althans tijdelijk) onder toezicht moet worden gehouden door de verpleegkundige, de arts of het ziekenhuis waar die patiënt zich heeft aangemeld. Bij een fysieke triage moet de triërende instantie immers vóór, tijdens en ná de triage toezicht houden op de patiënten. Dit volgt uit de onzekere gezondheidstoestand van de patiënten die zich aanbieden in het ziekenhuis. Door de beslissing van de pre-triageverpleegkundige om de patiënt weg te sturen, kan niet meer worden voldaan aan deze toezichtsverplichting. Ook hierdoor gaat het wegsturen van een patiënt door een pre-triageverpleegkundige verder dan een gewone triage binnen de spoeddienst, waarbij dit toezicht uiteraard wél mogelijk blijft;
- ten slotte impliceert het wegsturen van een patiënt naar een huisartsenwachtpost ook dat het ziekenhuis zijn diensten aan deze patiënt weigert. Welnu, ook dit is niet mogelijk zonder dat een arts bij deze beslissing tot het weigeren van diensten aan een patiënt wordt betrokken. Bovendien moeten in het geval van weigering van diensten aan een patiënt ook de voorwaarden worden nageleefd zoals die zijn vastgelegd in de Adviezen van de Nationale Raad van de Orde der Artsen van 16 februari 2008 en 20 september 2014: zo moet een arts of de vertegenwoordiger van het ziekenhuis de reden tot weigering meedelen aan de patiënt en, indien nodig, aan zijn behandelende of verwijzende arts; de arts of de vertegenwoordiger van het ziekenhuis moet ook de reden tot weigering schriftelijk in het medische of administratieve dossier vastleggen en de patiënt voldoende alternatieven voorleggen om continuïteit van zorgen (elders) te garanderen; de arts moet er ook op toezien dat de opvang van de patiënt en de toediening en continuïteit van de verzorging daadwerkelijk verzekerd worden; enzoverder."
"Uit al deze voorwaarden blijkt dus dat een verpleegkundige eigenlijk niet zelf kan beslissen om aan een patiënt diensten in het ziekenhuis te weigeren, zonder de arts (desnoods telefonisch) bij deze beslissing te betrekken. De aanwezigheid van een huisartsenwachtpost vlak naast de spoeddienst kan weliswaar een verzachtende omstandigheid uitmaken om toch toe laten dat de pre-triageverpleegkundige zelf diensten aan bepaalde patiënten weigert. De pre-triageverpleegkundige weet immers dat de patiënt de facto maar zeer kort aan enig toezicht wordt onttrokken en zich onmiddellijk bij deze wachtpost kan aanbieden. Toch moet ook hier een voorbehoud bij gemaakt worden: de pre-triageverpleegkundige weet immers niet hoe lang de wachtrij zal zijn bij de huisartsenwachtpost, waardoor de patiënt er mogelijks minder snel zal geholpen zijn dan op de spoeddienst."
Bij wijze van suggestie wens ik hier nog aan toe te voegen dat het ziekenhuis dat een pre-triageverpleegkundige inzet in ieder geval over een zeer duidelijk protocol dient te beschikken
"Bij wijze van suggestie wens ik hier nog aan toe te voegen dat het ziekenhuis dat een pre-triageverpleegkundige inzet in ieder geval over een zeer duidelijk protocol dient te beschikken op basis waarvan de pre-triageverpleegkundige zijn/haar eigen bevoegdheden juist kan inschatten én dat de verpleegkundige ook als leidraad moet kunnen gebruiken om bepaalde beslissingen te nemen (zowel om urgenties te bepalen, als om eventueel toch te beslissen dat en wanneer patiënten best worden doorgestuurd naar een huisartsenwachtpost)."
"Als alternatief voor het zelf wegsturen van patiënten naar een huisartsenwachtpost, zou de pre-triageverpleegkundige tenslotte de op de spoeddienst wachtende patiënten informeel kunnen meedelen dat zij met hun probleem sneller kunnen geholpen worden in de huisartsenwachtpost. De patiënt kan dan zelf beslissen of hij blijft wachten op de spoeddienst, dan wel of hij zich zelf (uit eigen beweging) tot de huisartsenwachtpost wendt. Op die manier verdwijnt het interpretatieprobleem over hoever de “triage”-bevoegdheid van de verpleegkundige reikt van zelf.”
Referenties beschikbaar bij de redactie.
